ANTENATAL HİDRONEFROZ:( DOĞUM ÖNCESİ BÖBREK İÇİNDEKİ İDRARI TOPLAYAN TOPLAYICI KESELERERDEKİ VE HAVUZCUKTAKİ GENİŞLEME )
Fetal (doğum öncesi bebeğe yapılan) ultrosonografinin yaygın kullanımı bebeklerde birçok doğuştan olan anormalliklerin erken saptanmasına neden olmaktadır. Bu ultrosonagrafilerin sonucu hastalar ve hekimler, özel tedavi yaklaşımı gerektiren bir grup yeni hastalıklarla karşı karşıya kalırlar.
Ultrosonografiyle doğum öncesi saptanan tüm anomalilerin %20'si, böbrek anomalileridir. Doğum öncesi (antenatal) saptanan böbrek anomalileri dört grupta toplanabilir.
1.Böbreklerin büyüklük anomalileri
2. Böbrek dokusunun (parankim) anomalileri
3. Böbreklerde kist varlığı
4. Antenatal hidronefroz(doğum öncesi bebeğin böbreklerinin içindeki idrarı toplayan toplayıcı keseler (=kaliksler)ve havuzcuktaki (pelvis) genişleme)
Antenatal hidronefroz nedir?
Doğum öncesi (antenatal) bebeğe yapılan ultrosonografide bebeğin böbreklerinin içindeki idrarı toplayan toplayıcı keseler (=kaliksler)ve havuzcuktaki (pelvis) genişlemebulgusuna antenatalhidronefroz denilir. Hidronefroz bir spesifik hastalık değildir. Hidronefroz ultrosonun saptadığı bir bulgudur. Birçok neden hidronefroza neden olur.
Antenatal Hidronefroz sık mı görüklür?
Bebeklerde antenatal hidronefroz oldukca sık görülür.. Doğum öncesi ultrosonografiyle saptanan anomalilerin en sık görüleni, antenatal hidronefrozdur. Binlerce hamile kadınlarda yapılan çalışmalarda, hamilelerin %1-5'inde antenatal hidronefroz saptanmıştır. Erkek bebeklerde, kızlara göre 2 kat daha sıktır. Olguların %20-40'ında, antenatal hidronefroz her iki böbrektede birlikte saptanır. Antenatal hidronefroz saptanan bebeklerin ailelerinde ise %8 oranında bu tür böbrek anomalilerin olduğu belirtilmektedir.
Antenatal hidronefrozun önemli midir?
Antenatal hidronefrozu önemli hale getiren; hangi hastaların takip edileceği, hangi hastaya koruyucu antibiotik verileceği, hangi hastaya ek ileri tetekik yapılacağı ve hangi hastaların ameliyat edileceği konularıdır. Doğru, bilimsel ve etkili izlem politikası saptamak olayın can alıcı noktasıdır.
Antenatal hidronefrozun derecelendirmesi var mıdır?
Dünya Fetal Üroloji Topluluğu (Society of Fetal Urology,SFU) bir derecelendirme
geliştirmiştir. Antenatal hidronefroz renal parankimin (böbrek dokusunun) ve pelvikalisyel sistemin -böbrek içi idrar toplayıcı kanalların ve havuzcuğun (=pelvis)- uzun aksının Ultroson görüntüsüne dayanarak dört evreye ayrılmıştır.
Antenatal hidronefrozlarda SFU (Society for Fetal Urology) evrelemesi
Evre Santral renal kompleks Renal parankim kalınlığı
(Merkezi böbrek yapısı) (Böbrek dokusu kalınlığı)
0 İntakt (sağlam, hasarsız) Normal
I Pelviste çok hafif genişleme Normal
II Pelvis ve kalikslerde belirgin genişleme Normal
III Pelvis ve kalikslerde ileri düzeyde genişleme Normal
IV Pelvis ve kalikslerde aşırı genişleme Azalmış
Pelvis A/P çapı nedir?
Böbrek dokusunda idrar oluştuktan sonra toplayıcı kanallardan idrar böbrek içi keselere (kalikslere) ve oralardanda pelvise (böbrek içi idrar toplanan havuzcuk) gelir. Pelvis bir havuzcuktur ve tam bir küre gibi olmasada bir topa, küreye benzer. Böbrek içi pelvisin çapı ultrosonda ölçülebilir. A/P çap= anterior/posterior çap=ön/arka çap demek pelvisin ön kısmı ile arka kısmı arasındaki çap kısmı, mesafesidir. Pelvisin A/P çapı milimetre olarak ölçülür. Pelvis A/P çapı hamilelik haftasına göre değişiklik gösterir. Normalde anne karnındaki bebekte 18ci hamilelik haftasından doğuma kadar sürede pelvis A/P çapı 5 mm'yi geçmez. Anne karnındaki bebekte idrar oluşumu ve idrar yollarının anatomik durumuna göre pelviste genişleme görülebilir. Anne karnındaki bebekte 18ci hamilelik haftasından doğuma kadar sürede pelvis A/P çap 5 mm'yi geçer ise bu durum patolojiktir ve antenatal hidronefroz olarak adlandırılır.Antenatal hidronefroz derecesi arttıkça bebek doğduktan sonra böbrek ve idrar yollarında patoloji görülme oranı anlamlı derecede artmaktadır.
Böbrek, Kalisler (böbrek içi idrar toplayan keseler), Pelvis (böbrek içi idrar toplayan havuzcuk), A/P çap (ok doğrultusundaki çap).
Antenatal hidronefrozda bebeklerin böbrekleri ne zaman değerlendirilmelidir ve nelere bakılmalıdır?
Doğum öncesi bebeklerde 18ci ve 20ci haftalarda böbreklerin değerlendirilmesi yapılmalıdır. Eğer normalden sapma var ise periyodik takiplerde 2-4 hafta aralarla değerlendirilme tekrar edilir.
Ultroson ile doğum öncesi aşağıda belirtilen durum ve özelliklerin bakılması gerekmektedir:
Böbrekler:Renal parankim (doku), ekojenite (parlaklık -ultroson kavramıdır. Yankı veren- ),böbrek boyutları, parankim kalınlığı, tek ve çift taraflı oluşu, hidronefroz (genişleme) derecesi, pelvis A/P çap, böbreklerin boyutları.
Ureter (idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanal)= Ureter dilatasyon (genişleme)
Mesane(idrar torbası)=boyutları ve içinde idrar olup olmadığı
Uretra (idrar torbasından, idrar kanalı dış ağzına kadar olan kanal)=erkek çocuklarda posterior (arka) uretral dilatasyon (genişleme)
Diğer:Amniotik sıvı, karında asit, nörolojik ve kalp gibi diğer anomaliler, cinsiyet, bebeğin anne karnında büyümesi ve gelişmesi
Antenatal hidronefrozda pelvis A/P çapı önemli midir?
Pelvisin A/P çapı antenatal hidronefrozlu olgularda çok önemlidir. Birçok merkez A/Pçap ölçümüne dayanarak hastalarda derecelendirme yapar. Bebeklerin doğum öncesi A/Pçap ve doğum sonrası A/Pçap ölçümlerine dayanılarak hastalarda, hem takip hem de hangi tetkiklerin isteneceği planlamaları yapılır.
Doğum öncesi 20 hamilelik haftasından önce A/Pçap 6 mm, 20-30 haftalarda 8 mm, 30 haftadan sonra 10 mm ve üzerinde genişlemeler önemlidir ve takibi gereklidir.
Bazı araştırıcılarda 33 hamilelik haftasından önce 4mm üzeri, 33-40 haftalarda 7mm üzeri patolojik kabul ederler. Bu bulguların patolojiyi %100 duyarlı olarak gösterdiği belirtilmiştir.
Fakat Bebeklerde A/P çapın her dönemde 5 mm ve üzerinde olması anlamlıdır.
Bebeklerin hamilelik haftalarına göre AP çap değerlendirilmesi, böbrek hastalıklarını saptamada yol göstericidir.
Bebeklerdeki antenatal hidronefrozun nedenleri nelerdir?
Antenatal hidronefrozun önemli bir kısmında, yaklaşık % 50sinde hidronefroz (genişleme) geçicidir veya yapısaldır. Bir hastalık göstergesi değildir. Yaklaşık %50'si ise bir hastalığa bağlıdır.
ANTENETAL HİDRONEFROZUN NEDENLERİ:
1- Geçici veya yapısal: %50-70 oranında. Ensık neden orta derecede yapısal genişlemedir.
2- Ureteropelvik (böbrek çıkışında) obstrüksiyon (tıkanma, darlık)= %10-30 oranında. Bu olgularda genellikle pelvis AP çap 10 mm üzerindedir.
3- Vesikouretral reflü (idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme (ureter ve böbreğe) geriye doğru kaçışı): %10-40 oranında.
4-Ureterovesikal (idrar torbası girişinde)obstrüksiyon (tıkanma, darlık)= %5-15 oranında. Bu olgularda genellikle ureter (idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanal) genişlemiştir.
5- Multikistik displastik böbrek (doğuştan kistik bir böbrek hastalığı)= %2-5 oranında.
6-Posterior uretral valv (erkek çocuklarda idrar torbasından, idrar kanalı dış ağzına kadar olan kanalın arka kısmında olan kapakçığa bağlı darlık)= %1-5 oranında.
7- Ureterosel (idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanalın idrar torbası içersinde keseleşmesi)= %1-3 oranında.
Antenatal hidronefrozlu bebeğin doğum sonrası takibi ne zaman ve nasıl olmalıdır?
Antenatal hidronefrozlu bebeğin doğum sonrası takibindeki amaç: ağır darlığı olan olguların erkenden saptanarak böbrek hasarlanması olmadan ameliyat edilmesi, her türlü hastada böbreklerin korunmasının sağlanması ve sağlıklı olan bebeklerin ayırt edilerek gereksiz tetkik ve tedavilerden korunmasıdır.
Antenatal hidronefrozlu bebeğin doğum sonrası takibi ve tedavisi ve izlemi hidronefroza (genişlemeye) yol açan nedene göre farklılıklar gösterir. Ayrıca takip ve tedavi konuları tüm dünyada tartışılmaya devam etmektedir.
Antenatal hidronefrozlu bebeğin doğum sonrası ilk değerlendirilmesinin ne zaman yapılacağı doğum öncesi çekilen ultroson bulgularına göre değişmektedir. Eğer doğum öncesi çekilen ultrosonda bebeğin her iki böbreğinde genişleme var ise veya tek taraflı genişleme var ve üreter genişlemesi ve/veya idrar torbası bozukluğu var ise bu bebekler doğumdan sonra 1 ci gün Pediatrik Nefrolog tarafından görülerek değerlendirilmesi ve bu olgulara böbrek ultrosonu çekilmesi ve her iki böbrekte genişleme olan bebeklerde kan testlerinin (kreatinin) yapılması gerekmektedir.
Doğum öncesi çekilen ultrosonda bebeğin bir böbreği tutulmuş (genişleme var) ve üreter genişlemesi ve/veya idrar torbası bozukluğu yok ise bu olgularda değerlendirilme 3 cü gün (bazı araştırmacılara göre 3-7 gün) yapılmalıdır.
Yenidoğan bebekler ilk 1-3 gün az idrar yaptıklarından bu dönemde çekilen ultrosonografide idrar azlığı nedeniyle hidronefroz ( genişleme) olmasına rağmen normal saptanabilir. Bu nedenle doğum öncesi çekilen ultroson önemlidir.
Antenatal hidronefrozlu bebeğin doğum sonrası ultrosonografisi normal bulunabilir mi?
Antenatal hidronefrozlu bebeklerde doğum sonrası ultroson çekildiğinde %21-28 oranında normal ultroson bulgusu saptanabilir. Bu olgular genelde sadece hidronefrozu (genişlemesi) olan, ureterleri ve idrar torbası normal olan olgulardır. Fakat doğum sonrası ultrosonun normal olması tamamen böbrek patolojisi yok anlamına gelmez. Bu tür olgularda %15 oranında hidronefrozda belirgin kötüleşme saptanabilir. Bu nedenle antenatal hidronefrozlu bebeklerde doğum sonrası ultrosonun normal olsa da 3-6 ay sonra bir ultroson daha çekilmesi gereklidir.
Antenatal hidronefrozlu bebeğin doğum sonrası takibinde ultrosonofrafi tekrarları ne zaman olmalıdır?
Genellikle ilk 3 ay ayda 1 kez ultroson çekilmesi ve sonuçlarına göre takibin planlanması en uygun yaklaşımdır. Eğer doğum sonrası çekilen ilk ultrosonda pelvis A/Pçap 10-15 mm arası ise 2ci ultroson 15ci gün çekilebilir. Ultrosonda A/P çap kadar böbrek büyüklükleri, böbrek parankim kalınlıkları, böbrek ekojenitesi, ureter, idrar torbası sonuçları da önemlidir.
Antenatal hidronefrozlu çocuklar, doğum sonrası ilk 3 aydaki ultroson ve gereken hastalarda yapılmış diğer tetkik sonuçlarına göre uzun süre ultroson takibleri ile izlenmelidir. Bazı çocuklarda 18 yaşa kadar izlem yapılması gerekebilir.
Antenatal hidronefrozlu bebeklerde doğum sonrasıişeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) hangi bebeklere çekilmelidir?
VUR'un(idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme -ureter ve böbreğe- geriye doğru kaçışı) tanısı işeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) ile konulur.Antenatal hidronefrozlu bebeklerde VUR(idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme -ureter ve böbreğe- geriye doğru kaçışı) %10-40 oranında bir nedendir. Antenatal hidronefroz derecesi ile VUR görülmesi arasında anlamlı ilişki yoktur. Bu nedenlerden dolayı gerekli olgularda işeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) çekilmelidir.
İşeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film)hasta ve ailede stres oluşturur. Ayrıca hem ek bir maliyet getirir hem de bebeğin radyasyona maruz kalmasına neden olur. Bu nedenle hangi hastaya İşeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekilmesi gerektiği önemli ve tartışmalı bir konudur.
Erkek çocuklarda doğum öncesi çekilen ultrosonda bebeğin her iki böbreğinde genişleme var ise veya tek taraflı genişleme var ve üreter genişlemesi ve/veya idrar torbası bozukluğu var ise bu bebekler de doğumdan sonra ultrosonografi den sonra ; kız çocuklarında bebeğin her iki böbreğinde genişleme var ise 1ci ayda; takip sırasında idrar yolu enfeksiyonu saptananlarda idrar yolu enfeksiyonu geçtikten sonra işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekilmesi uygundur.
Önemli bir konuda II-V derecede VUR’u (idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme -ureter ve böbreğe- geriye doğru kaçışı) olan olguların doğum sonrası çekilen ultrosonografilerinde,% 27olguda normal ultroson bulgusu saptanmaktadır. Bu nedenle bazı araştırmacılar hidronefrozun derecesini dikkate almadan hastaların VUR açısından rutin işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) ile taranmasını önerirler. Fakat bazı araştırmacılar da antenatal hidronefrozlu olguların sadece % 12-21’inde VUR olduğunu, dolayısıyla % 79-88 oranında gereksiz işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekildiğini belirtirler.
Esasen işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekilmesi bebekte tedavide değişiklik yapmamıza neden oluşturacaksa yapılmalıdır. Erkek çocuklarda posterior uretral valvin (erkek çocuklarda idrar torbasından, idrar kanalı dış ağzına kadar olan kanalın arka kısmında olan kapakçık ve buna bağlı darlığın) mümkün oldukça erken ilk 1-3 gün saptanması ve erkenden ameliyatla düzeltilmesi gereklidir. Kız ve erkek bebekte VUR(idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme -ureter ve böbreğe- geriye doğru kaçışı) var ise koruyucu antibiotik ile idrar yolu enfeksiyonları önlenerek böbrek hasarlanmasından korunması sağlanmalıdır. Bunlar göz önünde tutularak işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekilmesi ve zamanı planlanmalıdır.
Kız veya erkek çocuklarında doğum sonrası çekilen ultrosonografilerde antenatal çap 15 mm üzerinde ve evre 3-4 derece hidronefroz var ise veya üreter dilatasyonu olan bebeklerde 4-6'cı haftada işeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) istenmelidir.Son zamanlarda ise sadece hafif hidronefroz olan ve başka bulgusu olmayan olgularda rutin işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekilmemesi, diğer olgulara ise çekilmesi konusunda fikir birliği oluşmuştur.Antenatal hidronefroz saptanmış olgularda, takip sırasında ateşli İYE geçiren bebeklerde işeme sistografisinin (İSÜG= sondalı film) çekilmesi uygundur
Antenatal hidronefrozlu bebeklerde ameliyat gerekir mi?
Antenatal hidronefrozlu olguların yaklaşık %4.1-15.4 'ünde ameliyat gerekmektedir. Ameliyat gereken olguların %50'sinde ise ameliyat ilk bir yaş içersinde gerekli olur.Antenatal hidronefrozlu hastaların büyük çoğunluğunun hiçbir yakınması yoktur. Ameliyat kararı yapılan tetkikler sonucu verilir. Yakın takip ile gereksiz ameliyatlar önlenebilir.
Fetal Üroloji Topluluğu (Society of Fetal Urology,SFU) kriterlerine göre Evre I ve II olan olguların %26.1 'inde, Evre IIIve IV olan olguların %88.3'ünde cerrahi girişim gerekmektedir. Doğum öncesi pelvis A/Pçapı 20 mm üzerinde olan olguların %94'ünde ameliyat gerektiren anormallik ya da uzun süre gözlem gerektiren olgulardır. Doğum öncesi pelvis A/Pçapı 15mm ve üzerinde olan olgularda ameliyata gitme oranı çok yüksektir (%69'dır). A/Pçap 10-14 mm ise %30, AP çap 5-9 mm ise %15 oranında ameliyat gerekli olur.
Antenatal hidronefrozlu bebeklerde ameliyat niçin yapılır?
Ameliyatın amacı hidronefrozu(genişliği) düzeltmek değildir. Hidronefrozun nedeni üriner sistemdeki obstrüksiyon (tıkanma, darlık) ise bu nedenden dolayı obstrüksiyonu (tıkanma, darlık) düzeltmek için ameliyat yapılır. Üriner sistemde değişik seviyelerde (böbrek çıkışında, idrar torbası girişinde, idrar torbasından sonraki kanalda) obstrüksiyon olabilir. Obstrüksiyon (tıkanma, darlık) tedavi gerektirir. Obstrüksiyon tedavi edilmediğinde idrar akımı kısıtlanır , idrar birikimi ve oluşan basınç sonucu böbreğin normal gelişimi engellenir ve obstrüksiyonun süresine ve de ciddiyetine bağlı olarak ilerleyici böbrek hasarı oluşur.
Üriner sistemdeki obstrüksiyon(tıkanma, darlık) tanısı nasıl konur ?
Antenatal hidronefrozlu olgularda doğum sonrası ve takip süresince çekilen ultrosonlarda, A/Pçapta artışın olması veya azalmanın olmaması, böbrek parankim (dokusunda) incelmelerin oluşu, ureterlerde (idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanalda) genişlemenin oluşu ürüner sistemde obstrüksiyon (tıkanma, darlık) olduğunu düşündürür. Doğum sonrası çekilen ultrosondaA/Pçap 15 mm ve üzerinde ise obstrüksiyon (tıkanma, darlık) araştırılması gerektirir.
Her iki böbreğinde genişleme olan veya tek taraflı genişleme var ve üreter genişlemesi ve/veya idrar torbası bozukluğu olan olgulardaişeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) çekildiğinde bu olgularda vesikouretral reflü (idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme (ureter ve böbreğe) geriye doğru kaçışı) yok ve erkek olgularda posterior uretral valv (erkek çocuklarda idrar torbasından, idrar kanalı dış ağzına kadar olan kanalın arka kısmında olan kapakçık ve buna bağlı darlık) yok ise bu olgularda diğer bölgelerdeki olası obstrüksiyonlar (tıkanma, darlık) araştırılmalıdır.
Üriner sistemdeki obstrüksiyon(tıkanma, darlık) tanısı için hangi tetkik yapılır?
Obstrüksiyon(tıkanma, darlık) araştırılması için diüretikli sintigrafi=renografi (DTPA veya MAG 3) çekilmelidir. DTPA veya MAG diüretikli sintigrafi radyoaktif madde ile idrar yaptırıcı ilaç verilerek çekilen nükleer tetkiklerdir. Bu tetkiklerin yan etkisi yoktur.
Diüretikli sintigrafi (radyoaktif madde verilerek görüntü elde etme): Bebeğe tetkik yapılacak anda, damar yolundan radyoaktif madde= nükleer ilaç verilir. Bebekte belirli dakikalarda sintigrafik görüntüler alınır. 20ci dakikada damardan idrar yaptırıcı ilaç (lasix) verilir. Görüntü almaya devam edilir. İdrar yaptırıcı ilaç (lasix) verilmesine rağmen ilk 30 dakikada böbrekte biriken idrar atılmaz ise obstrüksiyon (tıkanma, darlık) varlığının tanısı konulur.
Verilen radyoaktif madenin böbrekteki yarılanma ömrünü (verilen maddenin %50sinin atılımını) gösteren "t 1/2 "değeri kullanılır.
t1/2: 10-15 dak ise obstrüksiyon yok
t1/2: 15-20 dak ise orta dereceli obstruksiyon
t1/2: > 20 dak ise ağır obstruksiyon
Diüretikli sintigrafi aynı zamanda böbreğin fonksiyonlarını (ne kadar çalıştığını) da göstermektedir. Eğer bir böbrekte renal fonksiyon %40’ın altına düşmüş ise veya belli zaman aralığından sonra yapılan görüntülemede renal fonksiyonda
%5’ten fazla düşme var ise o böbrekteki obstrüksiyon (tıkanma, darlık) için ameliyat gereklidir sonucuna varılır.Diüretik sintigrafinin tetkiki yapan kişi veya merkeze oldukça bağlı olduğundan; yalancı pozitif/negatif sonuçların %15 oranında izlendiği akılda tutulmalıdır.
Son yıllarda da obstrüksiyon (tıkanma, darlık) ve hidronefrozu(genişlemeyi) değerlendirmek için manyetik rezonans =MR (= Dokudaki hidrojen atomlarının yoğunluklarına ve hareketlerine göre görüntü oluşturarak canlıların iç yapısını görüntüleme tekniği) ürografi kullanılır. Radyasyon riski olmayan, yan etkisi bulunmayan bir tetkiktir.Günümüz şartlarında bu tetkik pahalıdır. Ayrıca anestezi (bebek uyutularak çekilir) gerektirdiğinden yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Manyetik rezonans( =MR) ürografi:
Antenatal hidronefrozlu hangi olgulara koruyucu antibiotik verilmelidir?
Önceki yıllarda her antenatal hidronefrozlu olguya 6-12 ay koruyucu antibiotik verilmesi önerilmekteydi. Fakat dünya tıbında koruyucu antibiotik gerekip gerekmediği konusunda çok az kanıt vardır.
KORUYUCU ANTİBİOTİK VERİLMEYECEK OLGULAR:
1-Sadece tek böbrekte hidronefrozu olan ve pelvis A/Pçapı 10 mm ve aşağısında olan olgular
2- Bir böbrekte multikistik displastik böbrek saptanıp diğer böbreği normal olan olgular.
3- Bir böbreği ektopik(normal olmayan yerde) ve VUR'u olmayan, diğer böbreği normal olan olgular.
Koruyucu antibiotik başlarken antibiotiğin potansiyel riskleri ve yararı dikkatlice değerlendirilmelidir.İşeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) çekilmesi planlanan, pelvis AP çapı 10 mm üzerinde olan, ureter genişlemesi olan, takip sırasında ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren, vesikouretral reflüsü (idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme (ureter ve böbreğe) geriye doğru kaçışı) olan, idrar torbası bozuk ve geniş olan olgularda koruyucu antibiotik verilmelidir.Koruyucu antibiotik bebeğin idrar yolu enfeksiyonunu geçirmesini engeller. Genellikle yenidoğan bebekte koruyucu antibiotik olarak amoksisilin, 10-15 mg/kg/gün dozunda, günde tek doz olacak şekilde başlanmalıdır.
Bebeğe 6 aydan sonra aşağıdaki antibiotikler verilebilir.
İLAÇ DOZ YAŞ SINIRI
Amoksisilin 10 mg/kg/gün günde 1-2 kez <6 ay
Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün günde 1kez >6 ay
TMP-SXT 1-2 mg/kg/gün günde 1kez >6 ay
Cefuroxim 10 mg/kg/gün günde 1kez
Cephaclor 10 mg/kg/gün günde 1kez
Cephalexin 10 mg/kg/gün günde 1kez
Antenatal hidronefroz erkek çocuklarda neden daha önemlidir?
Antenatal hidronefrozlu erkek çocuklarında posterior uretral valv (PUV=erkek çocuklarda idrar torbasından, idrar kanalı dış ağzına kadar olan kanalın arka kısmında olan kapakçık ve buna bağlı darlık) %1-5 oranında neden olarak saptanmaktadır. Bu hastalık idrar torbasının çıkışında obstrüksiyona (tıkanma,darlık) neden olur. Bu olgularda idrar torbası anlamlı şekilde bozulur, % 50 olguda yüksek derecede VUR vardır ve her iki böbrek hasarlanma açısından risk altındadır.
Posterior üretral valf (PUV), prenatal USG’de kolaylıkla tanınabilir. Erkek bebekte iki taraflı hidronefroza ek olarak, genişlemiş üreterlerin izlenmesi, geniş ve kalın duvarlı bir idrar torbasının varlığısi, posterior üretranın genişlemiş görünmesi (anahtar deliği bulgusu) tanıyı düşündürür ve koydurur. Kesin tanı için posterior uretral valv kuşkulanılan olgularda ilk 3 gün içersinde İşeme sistoürotrografisi (İSÜG= sondalı film) çekilerek tanı konulmalıdır. Tanı konulunca da mümkün oldukça erken ameliyat edilmelidir.
Antenatal hidronefrozlu erkek çocuklarda sünnet yapılması gerekli midir?
Sünnet posterior uretral valv (PUV=erkek çocuklarda idrar torbasından, idrar kanalı dış ağzına kadar olan kanalın arka kısmında olan kapakçık ve buna bağlı darlık) veya vesikouretral reflüsü (idrarın, idrar torbasından üst üriner sisteme (ureter ve böbreğe) geriye doğru kaçışı) olan olgularda ve de III ve IV derece hidronefrozu olan olgularda idrar yolu enfeksiyon gelişmesini anlamlı şekilde engellemektedir. Bu nedenle antenatal hidronefrozlu erkek çocuklarda sünnet yapılması önerilmektedir.
Sünnet kararı aile ile tartışılarak verilmelidir.
SONUÇ:
Antenatal hidronefrozlu bir bebeğin doğum sonrası izlem ve tedavisi, hidronefrozun izole olup olmamasına, hidronefrozun derecesine, böbrek fonksiyonlarına ve hastanın şikayetinin olup olmamasına göre farklılıklar gösterir.
Hafif hidronefrozlar genellikle kendiliğinden gerileme gösterirler. Bulgusu olmayan hafif hidronefrozlu olgularda ultroson dışında başka tetkike ve koruyucu antibiyotik tedavisine gerek yoktur.
Orta ve ileri derecede antenatal hidronefrozlarda ise üriner anomali olma olasılığı yüksektir. Bu hasta grubunda hidronefroza neden olan patolojiyi erken dönemde tanımlamak, gerekli izlem ve tedavinin planlaması yapmak, böbreklerin korunması açısından önem taşımaktadır.
Antenatal hidronefrozun böbreklerde hasar bırakıp bırakmayacağının kestirilmesi oldukça zordur ve çok ciddi klinik tecrübe gerektirmektedir. Antenatal hidronefrozlu bebeklerin önemli bir kısmında böbrek hasarlanması olmakta ve hasarlanma ileleyici olabilmektedir. Bu nedenle deneyimli ve uygun bir planlanma gerklidir. Ayrıca çocuklar gereksiz incelemelerden ve girişimlerden korunmalıdır.