İDRAR KAÇIRMA (ÜRİNER İNKONTİNANS)

İnkontinans nedir?

İnkontinans, çocuklarda idrar kontrolünün gelişmesinin beklenildiği yaştan sonra, sosyal olarak uygun olmayacak bir şekilde,  kontrol edilemeyen, istemsiz damlalar halinde veya yoğun olarak idrar kaçırma durumudur.Diğer bir tanımlama ise basit gece işemesi (monosemptomatik noktürnal enürezis=Çocuğun başka herhangi bir semptomu olmaksızın uykuda işemesidir.)dışında kalan tüm idrar kaçırma durumları çocuklarda inkontinans olarak tanımlanır.

İdrar kontrolünün gelişimi nasıldır?

Yenidoğan bebeklerde refleks işeme vardır. Ortalama günde 20 kez işeme olur.

İlk bir yıl içersinde günde 12-20 kez işeme gerçekleşir. Bir yaş dolduğunda kesintili işemeye pek rastlanılmaz.

1-2 yaşlarda,k çocuklar mesane(idrar torbası) doluluğunu fark etmeye başlarlar. Mesane kapasitesinde 12-18ci aydan sonra belirgin artış olur.

2-3 yaşlarında  idrarını tutabilme ve istemli işemeyi başlatabilme alışkanlığı kazanılır.

3 yaşından sonra çoğu çocuk gündüz idrarını tutabilir hale gelir.

4 yaş civarındada erişkin tipi işeme özellikleri kazanılır. Günde 3-7 kez işeme olur.

 

İdrar kontrolünde idrar torbasın önemi nedir?

Mesane  (idrar torbası) kaslardan yapılmış bir organdır. Kese ve boyun kısmından oluşur. Kese kısmında detrüsör (idrar torbasını boşaltıcı kas) denilen kaslar ve boyun kısmında sfinkter ( büzen, daraltan) denilen kaslar vardır. İdrar torbasının temelde iki görevi vardır. Birincisi: böbrekte oluşup, idrar torbasına gelen idrarı depolamaktır. İdrar torbası gelen idrarı kaçırma olmadan, idrar miktarı artışına paralel idrar torbası kese boşaltıcı kaslarını( detrüsör kasları) gevşeterek ve idrar torbası boynundaki büzücü kasları kasarak torba içi basıncını yükseltmeden ve yeterli bir hacme gelinceye kadar idrarı biriktirir. İkinci görevi: yeterli bir hacme kadar biriktirdiği idrarı istemli, etkin ve tam bir şekilde boşaltmaktır. İdrar boşaltılırken idrar torbası kese boşaltıcı kaslar kasılır ve aynı zamanda uyumlu olarak idrar boynundaki büzücü kaslar gevşetilir. Bu şekilde de idrar tam olarak boşaltılır.

Çocuklarda idrar kaçırma tanısı ne zaman konulmalıdır?

3 yaşını doldurmuş çocukların %98'i gündüz idrar kontrolünü, %78'i gece idrar kontrolünü sağlarlar. Bu nedenle 3 yaşını doldurmuş çocuklarda gündüz idrar kontrolü sağlanmamış ve gündüz  idrar kaçırma var ise inkontinans (idrar kaçırma) tanısı konulur. Bu çocukların Pediatrik Nefrolog tarafından araştırılması gereklidir.

İdrar kaçırmanın (inkontinans) nedenleri :

İdrar kaçırma mesanenin (idrar torbasının) işlev bozukluğu sonucu oluşmaktadır.

İdrar torbası işlev bozukluklarına 3 grup hastalıklar neden olmaktadır.

1- Fonksiyonel idrar kaçırma=(İşeme işlev bozuklukları (disfonksiyonu) = Sinir kökenli olmayan idrar torbası fonksiyon bozuklukları= Nöropatik olmayan detrüsör-sfinkter işlev bozukluğu)

2- Sinir kökenli (nörojenik) idrar kaçırma (Nöropatik detrüsör-sfinkter işlev bozukluğu)

3- Yapısal (anatomik) nedenler:

 

1- FONKSİYONEL İDRAR KAÇIRMA

Sıkışma sendromu (Aşırı aktif mesane=Mesane instabilitesi)

Disfonksiyonel İşeme

Yetersiz aktiviteli mesane (Tembel mesane)

Gülme inkontinansı

Stress inkontinansı

Hinman sendromu (Nonnörojen Nörojen mesane)

Ochoa Sendromu (Ürofasiyal sendrom )

 

2- SİNİR KÖKENLİ İDRAR KAÇIRMA

Santral sinir sisteminin konjenital malformasyonları: (Meningomyelosel,lipomyelomeningosel, intraspinal lipom,  gizli spinal disrafizm, Kaudal regresyon sendromları (siringosel, diastematomyeli, sakral malformasyonlar, anal atreziler), “Tethered cord” sendromu.

Santral sinir sisteminin edinilmiş bozuklukları: Serebral spastisite (perinatal asfiksi durumunda olduğu gibi), Santral spastisitenin eşlik ettiği Hallervorden-Spatz Hastalığı, multipl sklerosiz, Guillain-Barre sendromu gibi hastalıklar, Radikülit, Transver Miyelit, Spinal kord travması, Spinal kord enfeksiyonları (sistozomiazis gibi), Tümörler (sakrokoksigeal teratom gibi), Spinal kordun damarsal malformasyonları, Pelvik pleksusa iatrojenik travma.

Kas fonksiyonunun konjenital bozuklukları :Nöronal displazi, Duchene'in muskular distrofîsi, Spinal kas atrofîsi, Amiyotrofik lateral sklerozis.

 

3- YAPISAL NEDENLER:

Konjenital durumlar: Ekstrofi vezika, epispadias, kloaka anomalileri, ektopik üreter, üreterosel, posterior üretral valv, Prune Belly sendromu, Ehler Danlos sendromu

Edinsel durumlar: Travma, iyatrojenik nedenler, hiperkalsiüri, mesane duvarı fibrozisi

 

FONKSİYONEL İDRAR KAÇIRMA

Sıkışma sendromu nedir?

En sık görülen formdur. Fonksiyonel idrar kaçıran çocuklarda %57-60 oranında görülür. Dolma fazında istemsiz kontraksiyonlarla karakterizedir. Mesanenin dolma fazı bozukluğudur. Urge sendromu (Aşırı aktif mesane)veya mesane instabilitesi de denilir. Mesane kapasitesi düşüktür. Sık sık idrar yapma, ani sıkışma bulguları ve damla damla idrar kaçırma vardır. Acil işeme hissi kuraldır ve bulgular günde birkaç kez ortaya çıkar. Hastalık çoğu zaman tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ile kendini belli eder. Kontraksiyonlar nedeniyle artan basınç sekonder vezikoüreterik reflükse (VUR) neden olabilir. Kontraksiyon olduğunda çocuk “sıkışma manevraları” denen birçok savunma mekanizması ile üriner inkontinansı önlemeye çalışır. Yere çömelme (kız çocuklarında çömelerek topukla sfinktere baskı oluşturma= Vincent’ın reveransı), bacak çaprazlama, ayakta sallanma, glans penisi tutma sık karşılaşılan manevralardır. Kabızlık ve kaka bulaştırma eşlik edebilir.

 

 

Disfonksiyonel işeme

İşeme sırasında pelvik taban kaslarının tam gevşeyememesi veya aşırı aktivite göstermesiyle karakterizedir. Sorun boşalma dönemindedir. Detrüsör sfinkter koordinasyon bozukluğu vardır. Yüksek rezidüel idrar vardır. Mesane kapaziteleri yüksektir. Yüksek basınçlı düzensiz işeme,idrar yapma zorluğu, kesik kesik arka arkaya küçük porsiyonlar halinde idrar yapma,mesanenin tam boşalmaması vardır. Normalden daha seyrek idrara çıkarlar Gündüz idrar kaçırma bulgusu ile gelirler. idrar yolu enfeksiyonlarına neden olur. Kabızlık ve kaka bulaştırma eşlik edebilir.

Disfonksiyonel eliminasyon sendromu:

Bu tip çocuklarda hem mesane hem de barsakların fonksiyon bozukluğu (disfonksiyonu) birlikte bulunur. Bu nedenle kabızlık, kaka kaçırma ve idrar kaçırma birlikte görülür. 5 yaş sonrası kız çocuklarında daha sıktır. tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonu görülür. Sıkışma atakları ve tipik pozisyon alma vardır.

Tembel mesane sendromu

Az etkin mesane olarak da adlandırılır. Mesane duyarlılığı az veya yoktur. Yüksek mesane çıkış direncinin kronikleşmesi zamanla detrüsörün kasılma yeteneğini de azaltmaktadır. Aşırı derecede genişlemiş ve dolmaya karşı duyarsızlaşmış bir mesane tipidir. Depolama bozukluğudur. Sabah işeme isteğinin olmaması tipik bulgularındandır.Sıkışma hissinin azalması sonucu işeme sıklığının azalması vardır. Çocuklar oyun esnasında işemeyi reddederler. Taşma şeklinde idrar kaçırma vardır. idrar yolu enfeksiyonuna neden olur.Çocuk valsalva manevrasıyla işer ve daima rezidü kalır.

Gülme inkontinansı: Genelde kızlarda görülür. Gülme veya kıkırdama ile ilişkili idrar kaçırma oluşur.

Stres inkontinansı: Çocuklarda gülme, koşma, öksürük sırasında artmış mesane içi basınç nedeniyle idrar kaçırma görülür.

Hinman sendromu

Ağır mesane instabilitesi, disfonksiyonel işeme ile birlikte ağır böbrek hasarı ile karakterizedir. Kazanılmış bir detrüsör sfinkter dissinerjisidir. Nöropatik olmayan nörojenik mesane olarak da tanımlanır.İYE ile başvurabilir. Mesane boşalması zayıftır. Nörolojik bozukluk yoktur. Barsak disfonksiyonu olabilir.

Ochoa sendromu

Hinman Sendromunun genetik kalıtılan (otozomal resesif) formudur ve tipik bir yüz şekli ile karakterizedir. Bu hastalarda gülerken bazı kasların çalışmaması nedeniyle yüzün aldığı şekil tipiktir.

Sinir kökenli (nörojenik) idrar kaçırma'da  işlev bozukluğu ne tiplerde oluşur:

İdrar torbası dolma fazında idrarı depolayabilmek için detrüsör((idrar torbasını boşaltıcı) kasının gevşek, sfinkter (büzen )kasın kasılı olması gereklidir. Boşalma fazında ise sfinkterin gevşeyip detrüsörün şiddetle kasılması ve idrarın jet akımla idrar kanalından (üretradan) atılması sağlanır. Bu iki kas grubu sinerjik (ortak güç ve istekle) çalışır. Eğer omuriliği ilgilendiren (Sakral 2-4 düzeylerinde) ilgilendiren bir hasar olur ise sinir kökenli idrar torbası bozukluğu gelişir. Aşağıda görülen kombinasyon tipleri görülebilir.

Hiperrefleks detrusor/hiperrefleks sfinkter

Sfinkter ve detrüsörün birlikte aşırı çalışması (hiperakif olması) tıkanmaya bağlı böbrek yolları bozukluklarına (obstruktif üropatiye) yol açar. Bu gruptaki çocuklar vezikoüreteral reflü, hidronefroz, üriner enfeksiyon ve renal parankim hasarı riski altındadır. Taşma şeklinde damla damla idrar kaçırırlar.

Arefleks detrusor/arefleks sfinkter

Hem detrüsör hem sfinkterin  (arefleksik olduğu durum) kasılmaların olmadığı durumdur. Çocuk bu nedenle idrar kaçırır. Ancak mesane içi basıncı az olduğu için üst üriner hasarlanma riski daha azdır.

Hiperrefleks detrusor/arefleks sfinkter

Hem sfinkterin kasılamaması (inaktif olması), detrüsörün aşırı kasılması hem de mesanenin depolama kapasitesinin az olması dolayısıyla idrar kaçırma gelişir.

Arefleks detrusor/hiperrefleks sfinkter

Bu tipte detrüsörde kasılma yoktur, sfinkter aşırı kasılıdır.  İdrar torbasında basınç dolma fazının sonuna doğru yükselerek taşma tarzında idrar kaçırmaya neden olur.

İDRAR KAÇIRAN ÇOCUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ

İdrar kaçırmayla başvuran bir çocuğu değerlendirmede ilk adım ayrıntılı öykü alınmasıdır. İdrar kaçırma yakınması olan çocuklarda aşağıdaki sorular araştırılmalıdır.

İdrar kaçırmanın başlama yaşı ? Doğumdan  itibaren mi? Yoksa sonradan mı oluştu?

İdrar kaçırma  sadece gece mi, gündüz mü ? Yoksa hem gece hem de gündüz idrar kaçırma var mı?

Artmış veya azalmış işeme sıklığı (4’den az, 8’den fazla) var mı?

Gündüz idrar kaçırma, sıkışma, duraksama, zorlama var mı? 

İdrar yaparken zayıf akım, aralıklı işeme, işeme sonrası damlatma var mı?

Kontrol edilemeyen idrar sızıntısı oluyor mu?

Tam olmayan boşalma duygusu var mı?

İdrar kaçırma çocuğun aktivitelerine bağıntılı mı?

Ani sıkışma hissi, acil işeme isteği var mı? Sıkışınca veya aniden idrar kaçırma var mı?

Tuvalete gidip işiyor mu? idrarını geciktirmede güçlük var mı?

İşerken idrar akımı düzenli mi? Yoksa aralıklı mı?

İşerken ağrı oluyor mu?

İdrarını tutmak için özel hareketler, İdrar tutma manevraları yapıyor mu?

Barsak alışkanlıkları  nasıl? Kabızlık, dışkı kaçırma var mı?

Üriner enfeksiyon daha önce saptandı mı?

Çocuğun uyku düzeni nasıl?

Çocuğun psikososyal durumu nasıl?, Ailenin sosyal, ekonomik durumu nasıl?

Ayrıca aile öyküsünü, varsa çocuğun diğer hastalıklarını, kullandığı ilaçları, çocuğun gelişimi sorgulanmalıdır?

İdrar kaçıran çocuğun detaylı fizik muayenesi yapılmalıdır. Özellikle de çocuğun psikomotor gelişimi,  karın,sırt,  genital ve kuyruk sokumunun detaylı muayenesi; duyu kontrolleri ve reflekslerin bakılması gereklidir. Çocuğun işemesinin de gözlemlenmesi uygundur.


TANI

Hastanın hikayesi çok önemlidir. Sadece gece veya uykuda iken ortaya çıkan, başka hiçbir semptomu olmayan gece idrar kaçırma kolaylıkla ayırt edilir ve bu grup hasta için araştırmaya gerek yoktur. Gece işemesi (enürezis) ile idrar kaçırma (inkontinans) ayrımı yapılır.

İdrar tetkiki: Mutlak yapılmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonu araştırılmalıdır.Gerekli olgulardan da idrar kültürü alınır.

İşeme sıklığı çizelgesi:

İşeme günlüğü olarak da adlandırılır. Hastanın 24 saat boyunca aldığı tüm sıvıların zamanı ve miktarı ve de  24 saat boyunca hastanın yaptığı her idrarın zamanı ve miktarı mililitre (ml) cinsinden aile tarafından çizelgeye  kaydedilir. Ayrıca işemeden ayrı olarak kaçırmalar da not edilir.24 saat boyunca idrarla ilgili şikayetlerde belirtilmelidir. Bu  objektif veriler üzerinden hasta günde kaç kez işemekte, ortalama işeme hacmi ne kadar, işenilen en fazla ve en az hacim ne kadar, günde kaç kez idrar kaçırıyor, günlük idrar miktarı ne kadar ve günlük alınan sıvı miktarları ne kadar olduğu saptanır. Aile bu formları üst üste olmamak koşuluyla 3 kez (en az 2 kez), doldurmalıdır, böylece gerçeğe en yakın bilgiler elde edilebilir. Bu şekilde de hastanın işeme özellikleri objektif olarak değerlendirilmiş olur.

Kabızlık çizelgesi

Aile çocuğun en az bir hafta  boyunca yaptığı kakaları bir çizelgeye kayıt etmelidir. Bu şekilde çocuğun dışkılama zamanı,dışkılama sayısı, dışkının yoğunluğu, kıvamı, niteliği, dışkılamada ağrı olup olmadığı, dışkı kaçırmaların olup olmadığı objektif olarak saptanmış olur.

Ultrasonografi

Ultrasonografi idrar kaçırması olan çocuğun değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir tanı aracıdır. Böbrekler, toplayıcı sistem, üreterler, idrar torbası değerlendirilir. (Her iki böbrek boyutları, parenkim kalınlıkları, hidronefroz varlığı ve derecelendirmesi, pelvisin anterior posterior çapı, dilate ise üreter çapları kaydedilmelidir.) İşeme sonrası idrar torbasında rezidü idrar (artık idrar) kalıyor mu,  ve rezidü idrar varsa  miktarı, idrar torbasının (mesanenin)duvarının kalınlığı saptanmalıdır.

Normalde her işemede idrar torbası tamamen boşaltılır. Artık idrar kalmaz. Yaşa uygun mesane kapasitesinin %10'undan daha fazla işeme sonrası rezidü varlığı, klinik olarak önemli kabul edilmektedir.İşeme sonrası rezidü varlığının tanımlanması işeme çalışmalarının önemli bir parçasıdır. Rezüdünün  belirlenmeye çalışıldığı durumlarda, işeme ve işeme sonrası rezidünün araştırıldığı zaman aralığı ve işenen idrar miktarı muhakkak belirtilmelidir. Çocukların, kendilerine yabancı koşullarda ancak bir kısmını doldurmayı başardıkları ya da fazlaca dolu mesaneleriyle işemeye çalışırken gerçeğe uygun olmayan sonuçlar verdikleri görülebilir. Rezidünün  yokluğunun klinik bir önemi vardır İşeme sonrası rezidü varlığı mesane çıkışında fonksiyonel bir tıkanıklığa (obstrüksiyona) işaret edebilir ve disfonksiyonel işemenin bulgusu olabilir.Mesane duvarının kalınlığının 4 mm.'nin üzerinde olması  anormaldir. Uzun süreli idrar torbası kasıcı kasın (detrusor) aşırı aktivitesinden şüphelendirir.

Ultrosonografide böbrekler, üreterler ve mesanenin normal olması (hidronefroz, mesane duvarı kalınlaşması ya da işeme sonrası rezidünün olmaması) anatomik bir bozukluğu neredeyse tamamen ekarte eder.

İŞEME SİSTOÜRETROGRAFİSİ (İSUG)

Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu öyküsü bulunan, ultrasonografide üriner sistem genişlemesi (dilatasyonu) olan, işeme güçlüğü bulunan, kesintili işeyen ve sızıntı halinde idrar kaçıran olgulara üretra ve mesaneyi görüntüleyebilmek; olası vezikoüreteral reflüyü yakalamak amacıyla işeme sistoüretrografisi (İSUG) gerekmektedir.İdrar kaçırma problemi olan olgularda idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflü (VUR) birlikteliği sıktır.İşeme disfonksiyonu olan hastalarda VUR oranını %20 olarak belirtilmektedir. İdrar kaçırma, idrar yolu enfeksiyonu ve VUR birlikteliği böbreklerde hasarlanmanın varlığını düşündürmelidir. Bu nedenle ileri tetkik (sintigrafi) gerektirir. 

Ürodinami

Ürodinami; üriner sistemde basınç, akım ve kuvvet ile ilişkili fiziksel ve matematik modellere dayanan çok özel bir araştırma metodudur. Dört temel inceleme vardır: 1- sistometri, 2- flovmetri, 3- üretra basınç profili, 4- kombine çalışmalar(sistometri-EMG, flovmetri-EMG).

Ürodinami aşağıdaki bulguları olan hastalarda istenmelidir:

İşeme güçlüğü, kesik kesik işeme, seyrek işeme, ıkınarak işeme,günlük 3'ün altında işeme sayısının olması, karnına bastırarak işeme, zayıf idrar akımı, sürekli damlatma tarzında idrar kaçırma gibi bulguların varlığı

Tedaviye yanıtsız uzun süreli geçe işemesi olanlar

Uzun süreli profilaksiye rağmen yineleyen İYE

İşeme sistoüretrografisinde idrar torbasında trabekülasyon ve divertikül olması

Sürekli, büyük hacimlerde rezidü (artık) idrar varlığında

Yüksek dereceli VUR

Nöropatik mesane şüphesi

Genitoüriner anomaliler

 

Sağlıklı bir çocukta işemenin Sistometrik değerlendirilmesi

Bilgisayara bağlı özel bir pompo ile mesane doldurulurken mesane içi, karıniçi basınçların ölçülmesi ve eş zamanlı olarak sfinkter EMG ‘sinin alınması işlemidir.  Ürodinaminin en sık kullanılan bölümüdür.Detrüsor basıncı aktivitesi, sistometrik mesane kapasitesi, kompliyans ve sfinkter aktivitesi hakkında bilgi sağlar.

Ürodinami: mesanenin maksimum kapasitesini, mesanenin kasılma gücünü, mesanenin kasılması ile mesane boyunun açılması arasındaki koordinasyonu, mesanenin kaçırma basıncnıı (leak point pressure LPP), mesanenin anormal kasılmalarını, idrar hissini (ilk idrar hissi, normal idrar hissi, tutamama hissi), sfinkterlerin kasılma ve gevşemelerindeki patolojilerini,kişinin istemli olarak işemeyi başlatma ve durdurabilme kabiliyetini verir.

 

İdrar akım çalışması

idrar kaçırmayla başvuran tüm çocuklarda işeme ortaya konmalı ve analiz edilmelidir.Üroflowmetri, işeme hızının ölçülme testidir. Tek başına veya sistometri ile beraber kullanılabilir. İşlem sırasında hasta idrara sıkışır ve bir makine içine işeyerek akış hızı ölçülür.

İdrar akımının ve ultrasonografi ile iseme sonrası rezidüel idrar miktarının ölçümü, pediyatrik ürodinamik uygulamalar içinde en yaygın olarak kullanılanıdır. Ürodinamik çalısma kararı alınırken üroflovmetri ve iseme sonrası rezidü idrar tayini tek basına yeterli olabilmektedir. Rezidü/flov ölçümlerinin sağlıklı olabilmesi için aynı kosullarda iyi hidrasyon sonrasında üç defa tekrarlanmalıdır

Akım Hızı. Mesane çıkımının değerlendirilmesinde maksimum akım hızı en fazla değiskenlik gösteren değerdir. Akım eğrisinde keskin pikler sıklıkla artefakt olarak değerlendirilir. Bu yüzden maksimum akım en az 2 saniye süren pik düzeyinde değerlendirilmelidir. Normal çocuklarda ve eriskinlerde yapılan çalısmalarda maksimum akım ve iseme hacminin kare kökü arasında doğrusal bir korelasyon saptanmıstır. Maksimum akımın karesi [(ml/s)2] iseme volümüne esit ya da büyükse, kaydedilen maksimum akım büyük olasılıkla normal sınırlardadır.

Akım Eğrisi. Normal isemede eğri düzgün ve çan seklindedir. Asırı aktif mesanede patlayıcı iseme kontraksiyonu ile kule sekilli (urge pattern) eğri denilen kısa süreli yüksek amplitüdlü eğri olusabilir. Organik çıkıs obstrüksiyonu olan çocuklarda düsük amplitüdlü, plato tipli eğri olusur. Đseme sırasında sfinkter tonusunun asırı artısı ile keskin pikler ve inislerle karakterize irregüler ya da staccato tipi akım eğrisi olusur. Bu devamlı ama fluktuasyon gösteren bir akım eğrisidir. Son olarak azalmıs aktiviteli ya da akontraktil detrüsör varlığında mesane bosalmasının esas gücü abdominal kaslardan gelir. Akım eğrisinde her kasılmadan sıfır akımına karsılık gelen bölünmüs segmentler görülmektedir. Buna kesintili, kesik kesik ya da fraksiyone akım eğrisi denir.

Normalde çan şeklinde olması gereken akım eğrisi, plato, kule, kesintili veya staccato şeklinde olabilir. Bu patolojik şekiller genellikle çıkış direncinin arttığı (obstrüksiyon) durumlara işaret eder. 

Üroflowmetri,  Maksimum işeme hızını (maksimum flow rate –Fmean), Ortalama işeme hızını (mean flow rate –Fmean), İşeme süresini (Vtime), Maksimum işeme hızına ulaşma süresini (time-to-Fmax), İşeme sonrası residüel idrarı (post-voiding residual, PVR) verir.

İdrar akımının değerlendirilmesi: Ürovflovmetri

TEDAVİ

Üroterapi

Eşlik eden kabızlık ve idrar yolları enfeksiyonun tedavisi

İdrar kaçırmaya yönelik ilaçlar (antispazmodik ve antikolinerjik ilaçlar)

Gerekirse TAK (Temiz Aralıklı Kateterizasyon)

Cerrahi Girişimler (Mesaneyi büyütücü, boşaltmayı kolaylaştırıcı, idrar kaçırmayı engelleyici ameliyatlar)

Üroterapi:

İlaç veya cerrahi müdahale olmadan alt üriner sistemin tedavisi anlamına gelir. Üroterapide iki yöntem uygulanır. Standart tedavi ve spesifik tedavi.

Standart tedavi davranışsal tedavi olarak ta adlandırılır. Çocuğun işeme alışkanlıklarının düzeltilmesi için eğitim verilir. Başarı %70'dir. Spesifik tedavi ise fizyoterapi, alarm tedavisi ve biofeedback tedavidir.

Standart üroterapi yöntemleri su sekilde sıralanabilir;

1- Normal alt üriner sistem fonksiyonlarının açıklanması, Mesanenin depolama  ve boşaltma fonksiyonları hakkında bilgilendirme  ve normal dısı durumların gelisimi hakkında bilgi verilmesi; hastanın hangi bakımdan normal işlevden sapma gösterdiğin ve problemler hakkında neler yapılabileceğinin anlatılması, Çocuğa, aileye hastalıkile ilgili açıklamalarda bulunulması ve önyargıların ortadan kaldırılması

2) Düzenli iseme alısknanlığı edinme, doğru iseme pozisyonu, isemeyi engellemeye yönelik manevralardan kaçınma;,Ne zaman ve nasıl işeyeceğinin çocuğa anlatılması. Çocuklara belli aralıklarla (2-3 satte bir), doluluk hissini beklemeden, uygun ortamda ve postürde işeme  öğretillir. Çift işeme yapılması uygundur. Uygun postür: Pelvik tabanı rahatlatacak en iyi pozisyon klozette otururken bacakları hafifçe ayrık olarak ayak parmakları desteğiyle hafif arkaya doğru yaslanmaktır

 3) Yaşam tarzının, sıvı alımının düzenlenmesi, konstipasyondan kaçınma

4) Semptom ve iseme kayıtlarının tutulması, mesane günlüğü tutulması, sıklık-hacim çizelgesi tutulması;

5) Hekimin düzenli izlemi, aile üzerinden  destek ve cesaretlendirme sağlanması.

 

Üroterapi ile ilgili spesifik tedaviler ise ICS tarafından yayınlanmıstır ve bunlar arasında pelvik taban egzersizi (fizyoterapi), davranıssal düzenlemeler, biofeedback yaklasımı, elektriksel stimülasyon (nörostimülasyon) ve kataterizasyon yer almaktadır.

Doğru işemede : Çocuğun mutlak ayakları yere değmelidir. Uyluk ile vücut arasında 90 derecelik açı olmalıdır. Sağdaki resimde uygun işeme pozisyonu gösterilmiştir.

İşemenin çocuk için yeniden tanımlandığı ve işeme eğitimin yeni baştan verilmeye çalışıldığı biofeedback tekniği etkin olarak kullanılmaktadır. İlk aşama çocuk ve terapist arasında mesanenin normal fonksiyonu ve çocuğun durumundan söz eden bir görüşme yapılmasıdır. Bir sonraki aşamada çocuğa nasıl işemesi gerektiği tarif edilir. Mesaneyi tam olarak boşaltmaya yönelik rahatlatıcı bir pozisyon birlikte denenir. Pelvik tabanı rahatlatacak en iyi pozisyon klozette otururken bacakları hafifçe ayrık olarak ayak parmakları desteğiyle hafif arkaya doğru yaslanmaktır. Klozetin köşesine oturmak ile tanımlanan pozisyon arasındaki fark, pelvik tabanın gevşetilmesi çocuğa anlatılmaya çalışılır. Üroterapi için hastaya işitsel ve görsel metotlar kullanılarak işeme sırasında sfinkterini nasıl gevşeteceği öğretilir. Pelvik tabana bağlanan elektromiyografi  elektrotları yardımıyla sfinkterin kasılma sesi ve bilgisayar ekranından grafik şekli hastaya gösterilir ve nasıl işeyeceği öğretilir. Oldukça uzun süren bir tedavidir, ancak çoğunlukla faydalıdır.

Kabızlık mutlak tedavi edilmelidir. Bu konuda çocuk ve aile bilgilendirilir. Yüksek lifli gıdalar ve bol sıvı alınmalıdır. Kola ve kafein alınmamalıdır. Kabızlık için ilaçlar (Laksatifler) kullanılmalıdır.. Düzenli barsak boşalımı sağlanılmalıdır.

Çocuklarda gündüz işeme alarm cihazları kullanılır. Tedaviye uyum önemlidir.

İdrar yolları enfeksiyonu var ise antibiotiklerle mutlak tedavi edilmelidir.

İlaç Tedavisi:

Antikolinerjik (antimuskarinik) ajanlar:

Sıkışma sendromunda ve detrusorun aşırı aktivitesinin söz konusu olduğu diğer durumlarda antikolinerjik (antimuskarinik) ajanlar temel ajan olarak tedaviye eklenmiştir.  En çok kullanılan, en eski ilaç ilaç (1965'den beri kullanılan)oksibutinin hidrokloriddir. Genel olarak aşırı aktif mesanede kulanıldığı  gibi disfonksiyonel işeme ile beraber detrusor instabilitesi varsa faydalı olmaktadır. Yine hiperrefleks nöropatik mesane tedavisinde antikolinerjik tedavinin önemi büyüktür. Oksibutinin (Üropan) 0,1 mg/kg/gün üçe bölünmüş dozda başlanır ve gerektiğinde doz 0,4 mg/kg’a kadar çıkılır. Tedavi en az 6 ay sürdürülmelidir. İlacın görme bozukluğu, sıcak basması, dilde kuruma, kızarıklık gibi yan etkileri vardır. Bu tip yakınmalar dozun azaltılması ile kaybolur. FDA onayı vardır.Yavaş salınımlı oksibutinin preparatları ile yapılan çalışmalar da bu tedavi etkin bulunmuş ve yan etkilerinin daha az görüldüğü bildirilmiştir.

Son yıllarda tolterodin L-tartarat (Detrusitol) kullanıma sunulmuştur. Dozu 0,1 mg/kg/gün günde iki doz olarak başlanır.(40 kg altında 2x1 mgr, 40 kg üstünde 2x2 mg),  Bu ilacın tolere edilebilirliği açısından oksibutinine üstün olduğu ancak etkinliği açısından bir fark olmadığı bildirilmiştir. Uzun etkili tek doz tolterodine ile yapılan çalışmalarda etkinlik, yan etki profili ve hasta uyumu yönünden daha başarılı bulunmuştur.

Propiverdin: 0.4 mg/kg, 2 dozda kullanılır. Almanyada onaylıdır.. Yan etkisi azdır.

Trospium: 15-25 mg, 2 dozda. Bu ilaçta deneyim azdır.

Alfa-adrenoresöptör antogonistleri:

Detrusorda primer olarak beta adrenerjik reseptörler varken mesane boynu ve proksimal üretra alfa adrenerjik reseptörlerden oluşur. Bu alfa adrenerjik reseptörlerin inhibisyonu ile mesane boynu ve proksimal üretrada gevşeme sağlanır. Selektif alfa-l adrenerjik reseptör antagonisti olan doxazosin, 0,5-2,0 mg/gün dozda en az 6 ay süreyle disfonksiyonel işeme, tembel mesane sendromu gibi durumlarda mesane boşalımını arttırmak, işeme sonrası rezidüyü, üretral basınçları ve detrüsor basıncını azaltmak amacıyla kulanılabilir. Alfa bloker ilaçların (doksazosin, terazosin) üroterapiye alternatif olabileceği, hatta yanıtsız vakalarda üroterapi ile kombine edilebileceği bildirilmektedir.

Gerekirse TAK (Temiz Aralıklı Kateterizasyon): Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK), normal idrar yapmanın  mümkün olmadığı durumlarda, mesane rehabilitasyonunda kullanılan, mesanedeki idrarı düzenli, güvenli ve uygun bir şekilde boşaltımını sağlamak üzere uygulanan bir yöntemdir. İlk kez 1970'lerin başında tanımlanmıştır. TAK'da İnce esnek ve kaygan bir sonda ile mesaneye girrilip, idrar boşaltılırve kateter yavaşça dışarı çekilir.

Cerrahi Girişimler:Olguların değerlendirilmesine göre:Mesane büyütücü ameliyatlar, Boşaltmayı kolaylaştırıcı ameliyatlar, idrar kaçırmayı engelleyici ameliyatlar.