İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
Üriner sistemin herhangi bir bölümünün bakteri, virus veya mantar gibi mikroorganizmalar ile enfekte olması durumu idrar yolu enfeksiyonu (İYE) olarak tanımlanır. İYE çocukluk çağında solunum yollları enfeksiyonundan sonra ensık görülen enfeksiyon hastalığıdır. İYE sıklığı yaş grupları ve cinse bağlı değişmektedir. Çocukluk çağında görülme sıklığı %2-8 oranındadır. İlk iki yaş içinde görülme sıklığı ise yaklaşık %2.2'dir. 5 yaş altı ateş nedeniyle hastane acil servisine başvuran olguların %3.4'ünde İYE saptanmıştır. İYE ilk yıl içersinde %12-30 , 5 yıl içersinde %50 oranında tekrarlama gösterir.
Çocuklarda geçirilen iYE'nun %30'u,1 yaş altı İYE'nun % 60'ı böbrek iltihabıdır (pyelonefrittir).Böbrek iltihabı (pyelonefrit) böbrekte hasarlanmaya(skara) neden olmaktadır.
İYE sık görülmesi, uzun dönemde böbrek hasarlanmasına (renal skara), hipertansiyona, idrarda protein kaçağına, nadir de olsa ilerleyici böbrek yetmezliğine ve bunlara ek olarak kız çocuklarında ileri de gebelikte problemlerine (komplikasyonlara) sebep olabilmesi nedeniyle çocukluk çağının önemli ve riskli bir hastalığıdır.
İYE'na genellikle hangi mikroorganizmalar neden olur?
Çocukluk çağında İYE'na, çoğunlukla barsak florasına ait bakteriler neden olmaktadır. E. coli ensık İYE'ye neden olan (%60-92) mikroorganizmadır. İlk İYE'nin %90, tekrarlıyan İYE'nin %70-90'nı nedeni E. coli'dir. Klebsiella, Proteus, Enterococcus, and Enterobacter spp İYE'ye neden olan diğer organizmalardır. Proteus sünnet olmamış erkek çocuklarında en sık nedendir. Çok daha nadir olarakta Pseudomonas, Group B Streptococcus, and Staphylococcus aureus'lar İYE'neden olurlar. Bu nadir nedenler genellikle üriner sistem anotomik defekti, böbrek taşı, idrar sondası takılma sonrası ve genitoüriner operasyon geçiren olgularda görülmektedir.
Son dönemlerde İYE de etken olarak E coli' nin görülme oranı giderek azalmakta; Klebsiella, Enterokoklar, Proteus ve Pseudomanas'ın ise giderek artmaktadır.
İYE'nu hangi yollarla bulaşır ?
Yenidoğan döneminden sonra İYE'nin bulaşma ve oluşma yolu "assendan" denilen dış genital bölgeden idrar torbasına doğru- aşağıdan yukarıya doğru- olan yoldur. İYE oluşmasında ilk adım, neden olan mikroorganizmaların kızlarda vajen bölgesine (periüretral alana) erkek çocuklarında ise sünnet derisine, dış idrar kanal ağzına yapışması ve burada çoğalmasıdır (kümeleşmesidir=kolonizasyonudur). Sonra mikroorganizma bu dış genital bölgeden yukarıya doğru ilerleyerek önce idrar torbasına ve bazı olgularda da böbreğe gelir. Bu bölgelerde enfeksiyona neden olur.
İYE oluşumunda diğer bir yol kan yoludur. Tüm İYE'nin %3'ü bu kan yolu ile oluşur. Yenidoğanda kan yolu ile İYE gelişmesi oluşabilmektedir. Genellikle kan yolu ile gelişen İYE'de etken mikroorganizmalar S.aureus, Salmonella, Pseudomonas, Candida'dır.
Dış idrar kanal ağzında (üretrada) ve vajina girişindeki mikroorganizma kümeleşmesi (kolonizasyonu) İYE oluşumunda önemli bir basamaktır. Bu oluşmadan İYE gelişmez. Mikroorganizma kümeleşmesi (kolonizasyonu) çocuğun biyolojik yatkınlığına, hormonal ve metabolik durumuna, anotomik özelliklerine, kişisel hijyen alışkanlıklarına bağlıdır. Normal koşullarda ve normal çocuklarda bu dış genital bölgede patolojik mikroorganizmalar yerine, flora denilen (vücut için yararlı) mikroorganizmalar kümeleşmesi (kolonizasyonu) vardır. İYE gelişecek çocuklarda önce bu flora (vücut için yararlı) mikroorganizmaları kümeleşmesi (kolonizasyonu) bozulur. Hastalık yapacak patolojik mikroorganizma kümeleşmesi (kolonizasyonu) oluşur. Bu nedenle çocuklarda flora (vücut için yararlı) mikroorganizmaları kümeleşmesi (kolonizasyonu) korunması gereklidir. Gereksiz antibiotik kullanımı ve kötü hijyen koşulları bu florayı bozar.
İYE oluşturacak mikroorganizma idrar torbasına ulaşır ise normalde 2-3 gün içersinde temizlenir. İdrar torbasında enfeksiyon gelişmesini engelleyen, üç koruma mekanizması vardır. 1- İdrar torbasının tam ve periodik boşaltılması 2- idrar torbası iç yüzeyindeki zarın koruyucu özelliği (15 dakika içinde mikropları öldürür) 3- idrarda bulunan bakteri çoğalmasını engelleyen maddelerin ( üre,Tam-Horsfall proteini, organik asitelr gibi) varlığı. İdrar torbasında enfeksiyon gelişmesini engellenmesi ve koruma mekanizmaların çalışması için çocuğun düzenli tuvalete gitmesi, idrarını tutmaması, idrarını tam olarak boşaltması (gerekirse iki kez işiyerek) gerekmektedir.
Ayrıca İYE oluşmasında mikroorganizmanın virülansı (hastalık yapıcı özellikleri) ve çocuğun vücudunun savunma mekanizmaları çok önemlidir ve İYE'nu oluşmasını i önemli bir şekilde belirlerler. Vesikoüretral reflü (idrar yaparken idrar torbasından idrarın geriye böbreğe doğru kaçması) ve idrar torbasının disfonksiyonu iYE gelişimine ciddi bir şekilde yatkınlık sağlayan bozukluklardır.
İYE'da başvuru yakınma ve klinik bulguları nelerdir?
Çocukluk çağında İYE'nun klinik bulguları ve hastaların başvuru şikayetleri, hastanın yaşı ile bağıntılıdır. Yenidoğan ve küçük bebeklerde yakınmalar İYE düşündürecek yakınmalar değildir. Bunlarda genel yakınma görülür.
Yaş gruplarına göre iYE'de görülen yakınmalar sıklık derecelerine göre (sık görülenden nadir görülene doğru) aşağıda belirtilmiştir.
3 aydan küçük bebekler: Ateş, kusma, halsizlik-uyuklama (laterji), uyarıya aşırı tepki gösterme (irritabilite) en sık bulgudur. Büyüme geriliği, beslenme yetersizliği- isteksizliği, karın ağrısına bağlı huzursuzluk-ağlama, sarılık, idrarda kanama, kötü kokulu idrar yapma diğer bulgulardır.
3 aydan büyük konuşamayan bebekler-çocuklarda en sık bulgu ateştir. Karın ağrısına bağlı huzursuzluk-ağlama, bel ve bel-yan bölgede hassasiyet, kusma, beslenme yetersizliği- isteksizliği,halsizlik-uyuklama (laterji), uyarıya aşırı tepki gösterme (irritabilite), idrarda kanama, kötü kokulu idrar yapma, büyüme geriliği diğer görülen bulgulardır.
3 aydan büyük konuşabilen çocuklardaağrılı idrar yapma, sık sık idrar yapma en sık bulgudur. Sıkışma hissi, idrar kaçırmaya başlama, karın ağrısı, bel ve bel-yan bölgede hassasiyet, ateş, halsizlik, kusma, idrarda kanama, kötü kokulu idrar yapma, bulanık idrar yapmadiğer görülen bulgulardır.
0-3 yaş arasındaki çocuklarda, nedensiz ateş yüksekliğinin önemli sebebi iYE'dir. 5 yaş altı çocuklarda ateş yakınmasında mutlak İYE araştırılmalıdır. Alt üriner sistem enfeksiyonlarında veya sistitde (idrar torbası enfeksiyonlarında) idrar torbası tahrişine bağlı hafif huzursuzluk, ağrılı idrar yapma, sık sık idrar yapma ve hafif karın ağrısı gibi yakınmalar görülür. Böbrek enfeksiyonunda ise ateş, ciddi huzursuzluk, yoğun ağlama, ishal,ciddi beslenme isteksizliği ve şikayetlerini anlatabilen çocuklarda da yan ağrısı yakınması vardır.
Çocuklarda İYE tanısı için hikayeleri alındığında; çocukların doğum öncesi dönemdeki böbrek ultrosonundaki bozuklukları, daha önce geçirilmiş üriner sistem ve böbrek hastalıkları, idrar kontrolü ve kaka alışkanlıkları sorgulanmalıdır.Aile hikayesinde ise üriner sistem hastalıkları ve hipertansiyon araştırılmalıdır.
İYE'de Fizik Muayene Bulguları:
Ağırlık ve boy ölçülmeli, büyüme geriliği varlığı araştırılmalıdır. Uygun koşullarda, pozisyonda ve teknikte tansiyon ölçülmeli, hipertansiyon varlığı sorgulanmalıdır. Sistemik ve detaylı muayene yapılmalıdır. Özellikle karın bölgesi, dış genital bölgesi, makat bölgesi, sırt ve kalça bölgesi muayenesi önemlidir.
İDRAR BAKISI:
İdrar yolu enfeksiyon kesin tanısı idrar bakısı ve idrar kültürü ile konulur. İYE tanısı için uygun şekilde elde edilmiş idrar örneğine ihtiyaç vardır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda uygun idrar elde etme düşünüldüğünden zor bir iştir.
Çocuklarda dört yöntemle idrar elde edilir:
1-İdrar torbası takarak idrar elde etme
2-Orta akım idrarını alma
3-Sonda (kateter) ile idrar elde etme
4- Enjektör (suprapubik aspirasyon) ile idrar elde etme
Uygun şekilde elde edilmiş idrar örneğinden, rutin idrar incelemesi ve idrar kültürü ile koloni sayımı (besi yerindeki mikroorganizma kolonisi sayımı) yapılır. Uygun şekilde elde edilmiş idrar örneğinden mümkün olduğunca hızlı incelemelerin yapılması gereklidir. Rutin idrar incelemesinin ve kültürün bir saat içersinde yapılması uygundur. Eğer idrar bekletilecek ise buzdolabında (artı 4 derecede) bekletilmeli ve en geç 4 saat içersinde tetkikler yapılmalıdır.
Rutin idrar incelemesi daldırma çubuğu, idrarın makinada sayımı ve idrarın mikroskopta değerlendirilmesiyle yapılır.
Daldırma çubuğu ile idarda dansite, pH, lökosit, nitrit, protein, glikoz, keton, ürobilinojen ve kan (eritrosit, hemoglobin) değerlendirilir. İdrarda mikrolitrede (µL= 1/1000000 litre) 10 ve üzerinde lökosit bulunduğunda daldırma çubuğunda lökosit pozitif çıkar ve bu patolojiktir, İYE'yi düşündürür. İdrarda patolojik düzeyde lökosit varlığı piyüri olarak da isimlendirilir. İYE'de piyüri %80-90 oranında vardır. 1 yaş altında İYE'de piyüri %50 oranda görülür. Piyüri İYE tanısı için zorunlu değildir. Her piüride enfeksiyon değildir.
Daldırma çubuğunda da nitrit pozitifliği bakteri varlığını düşündürür. Eğer idrar kültürü yapılamıyor veye yapılmamış ise ve daldırma çubuğunda hem lökosit pozitif ve hem de nitrit pozitif ise bu olgular kesin tanı İYE olarak kabul edilmelidir.
İdrar mikroskopisi için alınan 8-10 cc idrar 2000 devirde 5 dakika santrüfüj edildikten sonra, üst kısmı idrarın atılıp, kalan 0.5 ml çökelti lamayayıldığında mikroskopta büyük büyütmede (10x40 büyütme) 5'in üzerindeki lökosit sayısı ve/veya lökosit kümelerin görülmesi patolojiktir. (Santrifüje edilmemiş idrarda mikroskopta büyük büyütmede (10x40 büyütmede) 1'den fazla lökosit patolojijktir. Piyüri kabul edilir. Santrifüj edilmemiş idrarda mikroskoptabüyük büyütmede (10x40 büyütmede) idrarda 1'den fazla bakteri görülmesi, santrüfüj edilmiş idrarda 20'den fazla bakteri görülmesi patolojiktir.
İdrar mikroskopisinde hem piyüri ve hem de bakteriüri birlikte var ise bu olgular da kesin tanı İYE olarak kabul edilir.
İdrar Kültürü:
İYE tanısında idrar kültürü altın standarttır. Uygun şekilde elde edilmiş idrar örneğinden yapılan idrar kültüründe anlamlı bakteri üremesi, kesin İYE tanısını koydurur.
İYE tanısı için idrarda anlamlı düzeyde bakteri( tanı koyduracak düzeyde bakteri) üremesi gereklidir. Anlamlı bakteriüri seviyesi idrar alım yöntemine göre değişmektedir. Enjektör(suprapubik aspirasyon) ile alınan idrarda herhangi bir bakteri üremesi anlamlı kabul edilir. %99 ve üzeri enfeksiyonu gösterir. İdrar torbası ve orta akım idrarda kültüründe erkek çocukta › 10⁴ CFU/ml bakteri üremesi olası İYE'dir (kesin olmamakla birlikte enfeksiyonu düşündürür). Kız çocuğunda 1 kültürde ≥ 10⁵ CFU/ml bakteri üremesi %80, 2 kültürde ≥ 10⁵ CFU/ml bakteri üremesi %90, 3 kültürde ≥ 10⁵ CFU/ml bakteri üremesi %95 oranında İYE enfeksiyonunu gösterir. Katater ile alınan idrar örneğinde ›10⁵ CFU/ml bakteri üremesi %95 oranında İYE'dir, 10⁴-10⁵ CFU/ml bakteri üremesi ise Olası İYE dir (kesin olmamakla birlikte enfeksiyonu düşündürür).
CFU=Colony Forming Unit =koloni oluşturucu birim'dir. 10⁵ CFU/ml bakteri üremesi, her bir mililitre idrarda idrar kültüründe 100000 bakteri kolonisi oluşturcak kadar bakteri varlı anlamına gelmektedir.
İYE tanısında idrar torbası ile alınan idrar kültürü önerilmemektedir. Torba ile alınan idrarda kültürde %60-70 yalancı pozitiflik olmaktadır. Torba kültüründe mikroorganizma üremesi çok anlamlı değildir. Torba kültüründe mikroorganizma ürememesi ise anlamlıdır ve idrar yolu enfeksiyonu yoktur olarak yorumlanır.
Asemptomatik bakteriüri ne demektir?
Semptomu, klinik bulgusu olmayan ve idrar tetkiki ormal olan (piyürisi olmayan) çocuklarda, idrar kültürü yapıldığında idrarda 10⁵ CFU/ml bakteri üremesi durumudur. Genellikle bu olgularda üreyen bakteri E. coli'dir. Bu durum böbreklerde hasarlanmaya sebep olmaz. Bu nednle asemptomatik bakteriüriye antibiotik verilmez.
İYE'da Laboratuvar tetkiki olarak neler istenmelidir?
İYE olan olgularda rutin idrar bakısı, idrar kültürü, koloni sayımı ve kültür antibogram istenmelidir. Olguların durumuna göre de rutin hemogram (kan testi), gaitada parazit incelemesi, eritrosit sedimantasyon hızı, serum kreatinin ve gerekiyor ise kız çocuklarında mantar boyası ve ekimi için vajen kültürü istenir.
İYE'li çocuklarda İYE'ye neden olan böbrek patolojilerinin saptanması, İYE tekrarlama riski olan hastaların belirlenmesi, enfeksiyonun tekrarlanmasının önlenmesi, böbrek hasarlanmasının olup olmadığının saptanması ve böbrek hasarlanması var ise hasarın ilerleme durumunu değerlendirmek için radyolojik tetkikler istenir.
İYE'lu olgularda hangi radyolojik tetkik istenmelidir?
İYE'lu olgularda hangi radyolojik tetkik istenmeli konusu tartışmalı bir konudur.
Çocuklarda İYE'da istenilecek radyolojik tetkikler; hastanın yaşına, İYE'nin atipik ve reküren oluşuna göre belirlenir.
Atipik İYE: idrar kültüründe E. Coli dışında bakteri üremesi, çocuğun ciddi hasta görünümünde olması, idrar çıkışının azalması, serum kreatinin yüksek olması, muayenede karında ve mesane bölgesinde kitle olması, septisemi (kanda mikrop) varlığı, uygun verilmiş antibiotiğe rağmen tedaviye cevap olmayışı olan İYE durumları atipik İYE olarak adlandırılır.
Reküren İYE:a) ikiden fazla pyelonefrit (böbrek iltahabı)/ üst üriner enfeksiyonu b)bir pyelonefrit (böbrek iltahabı)/ üst üriner enfeksiyonu ile bir veya daha fazla sistit (idrar torbası iltahabı)/alt üriner enfeksiyonu c) üçten fazla sistit (idrar torbası iltahabı)/alt üriner enfeksiyonu geçiren olgular reküren İYE kabul edilir.
6 aydan küçük çocuklarda uygun verilmiş antibiotik ile tedaviye cevap alınmış ise ilk 6 hafta içersinde sadece Böbrek ultrosonografisi (US) istenir. İstenen US'da anormal bulgular saptanır ise işeme sistoüretrografisi (İSÜG) bu olgularda istenmelidir. Eğer 6 aydan küçük çocuk olgularında Atipik İYE veya Reküren İYE saptanır ise enfeksiyonun saptandığı dönemde US, enfeksiyona hakim olunduktan sonra İSÜG ve akut enfeksiyondan 4-6 ay sonra DMSA (statik böbrek sintigrafisi) yapılması gereklidir.
6ay ile 3 yaş arası çocuk olgularda: uygun verilmiş antibiotik ile tedaviye cevap alınmış ise hiçbir radyolojik tetkik istenmez. 6ay ile 3 yaş arası çocuk olgularda Atipik İYE saptanır ise akut enfeksiyon döneminde US, akut enfeksiyondan 4-6 ay sonra DMSA; Reküren İYE saptanır ise 6 hafta içersinde US, akut enfeksiyondan 4-6 ay sonra DMSA istenir. Atipik İYE veya Reküren İYE olan olgularda US'da böbrek yollarında genişleme (dilatasyon) saptanırsa, , idrar çıkışında azalma varsa, ailede refü (VUR) varlığında ve E:Coli dışı iYE varlığında İSÜG yapılması gerekir.
3yaş üzerindeki çocuk olgularda: uygun verilmiş antibiotik ile tedaviye cevap alınmış ise hiçbir radyolojik tetkik istenmez. Atipik İYE varlığında akut enfeksiyon döneminde US istenir. Reküren İYE'de ise 6 hafta içersinde US, akut enfeksiyondan 4-6 ay sonra DMSA yapılır. ( İSÜG çekilmez. Özel durumlarda istenebilir)
US ile böbrek, böbrek yolları, tolayıcı sistem ve idrar torbası (mesane) patoloji ve anomalileri; DMSA ile böbrek varlığı, böbrekte hasarlanma (skar); İSÜG ile idrar torbası (mesane), reflü (vesikoüretral reflü=VUR=idrar yaparken idrar torbasından idrarın geriye böbreğe doğru kaçması) ve erkek çocuklarda uretra (idrar torbasından idrar dış kanal ağzına kadar olan kanal) patolojileri araştırılır.
İlk ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra rutin olarak işeme (voiding) sistoüretrografi (İSÜG) çekilmemelidir. Eğer üriner sistem ultrasonografisinde hidronefroz, skar, veya yüksek dereceli vezikoüreteral reflü veya obstrüktif üropati düşündüren görüntülerin olması veya başka atipik veya kompleks klinik durumlarda İSÜG istenir.Eğer ateşli idrar yolu enfeksiyonu tekrarlıyorsa 2 yaş altındaki bu tür olgularda İSÜG yapılması uygundur.
Amerikan Pediatri Akademisi ise 2 yaş altı her İYE' de hasta görünümlü her çocuğa böbrek ultrosonu istemektedir. US'da anormalite var ise işeme sistoüretrografisi (İSÜG) çekilmesini önermektedir.
İYE'lu olgularda hangi radyolojik tetkik istenmeli konusunda yeni yaklaşım ise ilk ateşli İYE de DMSA istenmesi, DMSA' da (+) bulgu var ise işeme sistoüretrografisi (İSÜG) çekilmesive geç DMSA istenmesidir.
İYE'de Ultroson:
Non-invaziv, renal fonksiyondan bağımsız uygulanabilir.
Kontendikasyonu yoktur. Radyasyon etkisi yoktur, sık tekrarlanabilir.
Kistik ve solid oluşumları ayırt edebilir.
Büyüklük, parankim kalınlığı, pelvis ve üreterin durumu, skar, abse, kist, taş, hidronefroz, kalsinozis, obstrüktif üropatiler, mesanenin durumunu saptar.
Retroperitoneal ve intraabdominal yapı ve anatomik detayı verir.
Fokal renal skar, VUR, renal arter anomalilerini göstermez.
Barsak gazları nedeniyle mid-üreterik patolojileri atlayabilir.
Hafif düzeyde üreteropelvik dilatasyonu atlayabilir.
Düşük volümde rezidüyü saptayamayabilir.
Üst traktus dilatasyonlarına sekonder dolma nedeni ile yalancı fazla rezidü saptayabilir.
İYE'de DMSA (statik böbrek sintigrafisi)
Tc99 işaretli dimerkaptosüksinik asit sintigrafisidir.
Planar, 2 boyutlu imajlar, posterior ve her iki oblik görüntü alınır.
SPECT, 3 boyutlu, sagital, koronal, transaksiyel imajlar alınır.
%70 proteine bağlanır, renal ekskresyon fraksiyonu %6-8, %80 glomerular filtrasyona uğrar, süzülenin %90’ı proksimal tubulusta tutulur, distale %10 gelir.
Verildikten 2-4 saat sonra imajlar alınır.
Verilen maddenin toplam %40’ı (sağ %20, sol %20) tutulur.
Fokal renal parankim patolojilerini gösterir.
Her iki böbrek fonksiyon kalitesini gösterir.
Ektopik böbreği ve renal fonksiyon farkını saptar.
Kontrendikasyonu yoktur. Düşük dozda radyasyona neden olur.
Renal pelvis dilatasyonu varsa hidronefrotik böbrekte yalancı pozitif fonksiyon gösterir.
İYE'de İşeme Sistoüretrografisi (İSÜG)
ÇOcuk deneyimi olan kişlerce çekilmelidir.
Alt üriner sistemi ve özellikle mesaneyi gösterir.
VUR’u saptar ve derecelendirme olanağı verir
Erkekte üretrayı demostre eder
Mesaneye katater takılması gereklidir
Anestezi gerekli değildir
Seçilmiş vakalarda 0,2 mg/kg nazal, 0,5 mg/kg PO, midazolam kullanılabilir
Yüksek radyasyona neden olur, gonadlar mutlaka korunmalı
Antibiotik baskısında çekilmelidir. İSÜGçekileceğinde koruyucu 3 gün oral antibiotik verilir. 2ci gün İSÜG çekilir.
İYE'nunun lokalizasyonu önemli midir?
İdrar yolu enfeksiyonunun lokalizasyonu çok önemlidir. İYE alt ve üst olarak sınıflandırılır. Alt üriner sistem enfeksiyonu idrar torbası ve üretranın (idrar torbasından idrar dış kanal ağzına kadar olan kanal) enfeksiyonudur. Üst İYE ise böbrek ve toplayıcı sistem ve üreterlerin (idrar torbasının üst bölgesindeki tüm böbrek ve idrar yolları) enfeksiyonudur.
Çocuklarda oluşan İYE'de enfeksiyonun alt İYE mu, yoksa üst İYE mu olduğunun ayırıcı tanısı yapılması gereklidir. Çünkü tedavi ve hastaya yaklaşım iYE'nin lokalizasyonuna göre değişmektedir.
Çocuklarda alt İYE ve üst İYE ayrımı nasıl yapılır?
Alt İYE'da ağrılı idrar yapma, sık sık idrara gitme yakınmaları görülür. Ateş ve karın ağrısı olabilir veye olmayabilir.
Üst İYE'de ateş yüksekliği mutlak vardır. Bel-yan ağrısı varlığı üst İYE'yi düşündürür. Kan tablosunda lökosit yüksekliği (15000/mm3 üstü) ve sola kayma, CRP pozitifliği (20 mg/L üstü), sedimantasyon hız yüksekliği, idrar dansite düşüklüğü bulunur. İdrarda lökosit silendir varlığı Üst İYE tanısını koydurur. En anlamlı kriter ise prokalsitonin seviyesidir. Prokalsitonin seviyesinin 0.5 ng/ml üzerinde olması üst idrar yolu enfeksiyonu (pyelonefrit) için en iyi gösterge kabul edilir.
Bebek ve çocuklarda lokalize edilemeyen İYE, üst İYE olarak kabul edilmelidir.
İYE tanısı nasıl konulur?
İYE tanısı çocuğun yakınmaları, fizik muayene ve laboratuvar bulgularının sonuçlarına göre konulur.
Çocukluk çağında İYE'nun klinik bulguları ve hastaların başvuru şikayetleri, hastanın yaşı ile bağıntılı olacağı unutulmamalıdır. Ateş, kusma, halsizlik-uyuklama (laterji), uyarıya aşırı tepki gösterme (irritabilite) büyüme geriliği, beslenme yetersizliği- isteksizliği, karın ağrısına bağlı huzursuzluk-ağlama, karın ağrısı, idrarda kanama, kötü kokulu idrar yapma, ağrılı idrar yapma, sık sık idrar yapma, sıkışma hissi, idrar kaçırmaya başlama, karın ağrısı, bel ve bel-yan bölgede hassasiyet yakınmaları olan olgularda İYE düşünülmelidir. 0-3 yaş arasındaki çocuklarda, nedensiz ateş yüksekliğinde mutlak İYE araştırılmalıdır.
İYE'de genellikle çocukların fizik muayene bulguları normaldir. Fakat sistemik ve detaylı bir muayene yapılmalıdır. Özellikle ağırlık ve boy, tansiyon ölçülmeli, büyüme geriliği varlığı araştırılmalıdır. Karın bölgesi, dış genital bölgesi, makat bölgesi, sırt ve kalça bölgesi muayenesi önemlidir.
Tanı koymak için öncelikle uygun şekilde idrar elde edilmelidir. Uygun şekilde elde edilmiş idrardan idrar tetkiki ve idrar kültür yapılır. Alınan idrar örneği yöntemine göre, kültürde anlamlı bakteriüri üremesi varsa kesin İYE tanısı konulur. Torba ile alınan idrar kültürü sonucu anlamlı kabul edilmemelidir. %60-70 yalancı pozitiflik vardır.
İYE tanısında düz idrar bakısında Lökosit=LE pozitifliğinin %66, Nitrit pozitifliğin %50-58 pozitif prediktif değeri vardır. Ateşli hastalarda düz idrar bakısında lökosit ve nitrit pozitifliğine bakılarak tedavi başlanır. 2 gün sonra kültür sonuçları ile hasta tekrar değerlendirilir.İYE kuşkusunda mikroskopik değerlendirmede idrarın normal bulmansının negatif pretiktif değeri ise %92 dir. Yani %92 doğrulukla bu olgu İYE değildir. Dİğer bir bakış açısıyla idrar normal olsa da ateşli infantta akut pyelonefrit olma olasılığı %8' dir. Bu nedenle idrar normalse %8 olgu yanlışlıkla atlanmaktadır. Bu nokta uutulmamalıdır. Bu nedenle ilk idrar bakısı normal olan ateşli bebekte tanı atlanmasın, pyelonefrit skar oluşturmasın diye ertesi gün tekrar idrar bakısı tekraralanması uygun olacaktır.
İdrar Yolu Enfeksiyonu Tanı ve Tedavisinde Temel Prensipleri nelerdir?
1. İYE için riskli çocuğu belirlemek
2. Hızla ve doğru İYE tanısını koymak
3. Doğru ve hızlı tedaviyi başlatmak
4. İYE tamamen tedavi edildiğinden emin olmak
5. Altta yatan anomali açısından hastalıklar için gerekli tetkikleri yapmak
6. Böbrek hasarı riski olan hastaları tanımlamak
7. Böbrek hasarı oluşmuşsa ilerlemesini önlemek
8. Uzun dönem takip edilmesi gereken hastaları izleme almak
9. Gereksiz tetkik ve kontrolleri önlemek
Çocuklarda İYE hastanede yatarak mı yoksa ayaktan mı tedavi edilmeli?
Çocuklarda İYE'nu hastaneye yatırılmadan, ayaktan tedavi edilmelidir. Nadir olgularda da hastaneye yatırılarak tedavi edilir.
Komplike olan İYE olgular tedavi için hastaneye yatırılır. Aşağıdaki bulgu ve özelliklere sahip İYE'li olgular hastaneye yatırılır:
Genel durum bozukluğu, toksik görünüm
Sepsis, ürosepsis
Aşırı kusma ve dehidratasyon
Üriner obstrüksiyon ile birlikte taşlı pyelonefrit, mesane globu, zayıf idrar akımı, karında kitle
Böbrek fonksiyonlarında bozukluğu
Ayaktan tedaviye yetersiz yanıt
Ailenin uyum yetersizliği
Yenidoğanlar (bakteriyemi riski, IV tedavi gerekliliği, sık ek anomali saptanması)
İYE'nun Tedavisi:
İYE'da tetkiklerin yapılmasının, tanı, tedavi ve izlemin temel amaçı: böbrek hasarının ve İYE'ye bağlı gelişecek geç komplikasyonların önlenmesidir. İYE saptanan çocuk uygun ve hızlı tedavi edilmelidir. İYE'ye neden olan veya eğilim sağlayan patolojiler varsa bunlar saptanmalı ve hastalar enfeksiyon tekrarından da korunmalıdır.
İYE'nun tedavisi enfeksiyonun lokalizasyonuna, hastanın yaşına, İYE'nin komplike olup olmamasına göre planlanır. Antibiyotik tedavisi idrar kültür alındıktan sonra başlanmalıdır. Kısa sürede böbreğe geçen, idrarla atılan, en sık patojene (E.coli) etkili, kısa süre önce kullanılmamış antibiotikler seçilmelidir. ilk 3 gündeki tedaviye cevap durumuna, idrar kültür ve antibiograma göre gerektiğinde antibiotik değiştirilir. Gecikmeden, uygun antibiotikle ve yeterli sürede bir tedavi yapılmalıdır. Ateşin 1ci günüde tedaviye başlamak anlamlı oranda böbrek hasarlanmasını önlemektedir. 24 ay altındaki olgular pyelonefrit gibi kabul edilerek tedavi edilmelidir.
Ayrıca İYE tedavisinde aşağıdaki genel ilkelerinde uygulanması gereklidir:
Bol sıvı alımı oluşturulmalı.
Sık ve tam mesane boşaltılması, yatmadan mesanenin boşaltılması sağlanmalı
Kabızlık önlenmeli
Parazitoz varsa tedavi edilmeli
Erkeklerde fimozis düzeltilmeli
Kızlarda arkadan öne temizlik küvet tipi banyo yapılmamalı
Hastalık,riskleri, tedavisi ve düzenli takibi için aile bilinçlendirilmeli
Alt İYE nasıl tedavi edilmelidir?
Alt İYE'da oral antibiotik tedavisi yapılır. Tedavi süresi 3-5 gündür. Yanlız 24 ay altı olgularda pyelonefrit gibi düşünülüp ( tam alt-üst İYE ayırıcı tanısı yapılamayacağından veya karışabileceğinden dolayı) tedavi 7-10 gün uygulanır. (Sistit tedavisinde antibiotiğin 2-4 gün verilmesi ile 7-10 gün verilmesi arasında fark bulunmamıştır.)
ANTİBİOTİK DOZ
Trimethoprim (TMP)-sulfamethoxazole 8 mg (TMP)/kg/gün 2 dozda
Nitrofurantoin 5-7 mg/kg/ gün 4 dozda
Amoxicillin 25-45 mg/kg/ gün 3 dozda
Amoxicillin-clavulanate 25-45 mg (amox)/kg/ gün 2 dozda
Cephalexin 25-50 mg/kg/ gün 4 dozda
Cephaclor 20-30 mg/kg/ gün 2-3 dozda
Cefixime 8 mg/kg/day 1-2 dozda
Üst İYE (Pyelonefrit= böbrek iltihabı) nasıl tedavi edilmelidir?
Oral (ağızadan alınan) tedavi ile iğne parenteral (iğne ile yapılan) tedavi etkinliği eşittir ve böbrek hasarını engelleme açısından iki tedavi yöntemi arasında fark yoktur. 2-3 ayın altında olan olgular ve genitoüriner anormalitesi, böbrek hasarı olan pyelonefritli olgular parenteral tedavi edilmelidir. Ptelonefritte 3-4 gün parenteral tedavi ile başlanıp, sonra oral (ağızadan alınan) tedavi ile devam edilebilir veya sadece oral (ağızadan alınan) tedavi yapılır. Tedavi süresi 10-14 gündür.
Pyelonefritte kullanılan oral antibiotikler:
Antibiotik Doz
Cefixime 8 mg/kg/ gün 2 dozda
Cefdinir 14 mg/kg/gün 2 dozda
Ciprofloxacin 20 -30 mg/kg/gün 2 dozda
Pyelonefritte kullanılan parenteral antibiotikler:
Ampicillin 100 mg/kg/ gün 4 dozda
Cefotaxime 100-200 mg/kg/ gün 3 dozda
Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ gün 2 dozda
Cefepime 100 mg/kg/ gün 2 dozda
Gentamicin 5-7.5 mg/kg/ gün 1-3 dozda
Netilmicin 5-7.5 mg/kg/ gün 1-3 dozda
Amikacin 15 mg/kg/ gün 1-2 dozda
İYE tedavisi sonrası izlem nasıl olmalıdır?
İYE için antibiotik tedavisine başlanan çocukların çoğunda 24-48 saat içersinde antibiotik tedavisine olumlu klinik ve laboratuvar bir yanıt elde edilir. Ateş 48 saat, piyüri 3-4 gün, CRP 4-5 gün, sedimentasyon 2-3 hafta sonra normale döner.
Tüm olgularda 48-72 saat sonra değerlendirilme yapılır. Rutin idrar bakısı tekrar bakılır. Ateş ve klinik iyleşme değerlendirilir. Tedaviden hastda olumlu bir yanıt alınmış (ateş düşüş, klinik düzelmiş, idrar tetkiki düzelmiş) ise başlanılan antibiyotiğe devam edilir. Değişiklik yapılmaz. İdrar kültürü tekrarına gerek yoktur. Tedavi planlan süreye tamamlanır.
48-72 saat sonra ki değerlendirme tedaviden hastada olumlu bir yanıt alınmamış veya klinik kötüleşmiş (ateş devam ediyor, klinik düzelme olmamış, idrar tetkiki düzelmemiş) ise idrar kültür antibiograma göre antibiotik değiştirilir. İkinci bir idrar kültürü alınır. Kliniği kötüleşen olgularda ise tıkanma, taş, abse açısından böbrek ve böbrek yollarının US ile değerlendirilmesi gereklidir.
İYE'nundan sonra böbrekte hasar görülebilir mi?
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonundan sonra böbreklerde hasarlanma görülebilir. Üropatisi ve nörojen mesanesi olmayan ilk İYE de DMSA da kalıcı skar %15 oranında görülmektedir. Bu nedenle çocuklardaki İYE önemsenmeli, hızla ve doğru İYE tanısını konulmalı, doğru ve hızlı tedaviye başlanmalı ve altta yatan anomali açısından hastalıklar için gerekli tetkikleri yapmalıdır.
İYE de ilk 3 gün içersinde tedavi başlanmalıdır. 4. gün veya daha sonra tedaviye başlamak kalıcı skar gelişimi için hastanın anotomik patolojiden bağımsız anlamlı bir faktördür.
İYE'dan korunma nasıl olamlıdır?
Mesanenin tam boşalması tedavinin ve korumanın temel yaklaşımıdır. Bol sıvı alınmalı, idrar kontrolünü sağlamış çocuklarda idrar tutulmamalı, günde en az 6-8 kez idrar yapılmalıdır.
Genital ve anal bölgeler temiz ve kuru olmalı, yıkandıktan sonra dikkatli bir şekilde silinmelidir. Absorban özelliği olan tuvalet kağıtları kullanılmalıdır
Tuvalet sonrası silme ve kurulama önden arkaya doğru ve bir kez olacak şekilde uygulanmalıdır. Tuvalet eğitimi verilirken bu yaklaşım öğretilmelidir.
Pamuklu bezden yapılmış iç çamaşırları önerilmiş olmasına karşın yararı tartışmalıdır. Naylon ve dar pantolonlar vulva hijyenini olumsuzlaştırdıklarından kullanılmamalıdır.
Köpük banyoları yüzey gerilimini azaltarak aşağıdan yukarıya bakteri girişini kolaylaştırdığından önerilmemektedir. Deodorant ve benzeri materyaller vulvada irritasyona yol açacağından bunlardan kaçınılmalıdır.
Barsak parazitleri ve kabızlık tedavi edilmelidir.
Sünnet açısından olgular değerlendirilmeli, gereken olguya yapılmalıdır.
VUR, böbrek ve böbrek yolarında gereken olgularda ameliyat yapılmalıdır.
Yapılan çalışmalarda İYE' nun tekrarlanmasında sünnet olmama, disfonksiyonel işeme ve kabızlık, reflü(VUR) ve az sıvı alınması önemli faktörler olarak saptanmıştır. İYE'dan korunmak için bunların tedavisi gerekmektedir.
İYE'da antibiotik ile korunma tedavisi yapılmalı mıdır?
Geleneksel olarak uzun süreli, düşük doz antibiyotik tedavisi İYE’da kullanılmaktadır. Geçmişte sık tekrarlayan alt ve üst İYE'de, yeni skar oluşumunu engellemede sık kullanılmıştır.Günümüzde tartışılmaktadır. İYE'nun oluşturacağı böbrek hasarı gelişimi ile ilacın kullanım riski, yan etkisi ve direnç gelişimi göz önünde bulundurulmalıdır.
1 yaş altı VUR saptanan tüm hastalarda profilaktik (koruyucu) antibiotik kullanılmalıdır. İlk idrar yolu enfeksiyonundan sonra, 1 yaşından sonra düşük düzeydeki VUR (1-2 derece VUR)'larda, 2 yaşından sonra böbrek hasarlanması olmayan 1-3 derece VUR'da profilaktik antibiotik kullanılmamaktadır.
Son zamanlarda VUR saptanan hastalarda profilaktik antibiotik kullanımı çok tartışmalıdır. Profilaksi rezistan bakteri oluşumuna neden oluyor. Profilaktik antibiotik İYE tekrarlamasını azaltıyor ama skar oranını değiştirmiyor. Profilaktik antibiotik uygulaması VUR olguda İYE tekrarlamasını azalttığı için faydalı ama yeni skar oluşumunu azaltmadığı için tartışmalıdır. VUR da profilaktik antibiotik alınsın veya alınmasın yeni skar oranı % 8 dir. Koruyucu antibiotik kullanımı hastaya özgü kişisel bir tedavi olarak düşünülmelidir. Cidi VUR'lu olgularda, obstrüktif üropatilerde ve alt üriner sitem disfonksiyonu olan olgularda profilaktik antibiotik kullanılmalıdır.
Profilaksi gerektiren hastalar şunlardır:
– Üst üriner sistem dilatasyonuna neden olan ileri dereceli reflüler
– Obstrüktif üropatiler (PUV, UPD, UVD)
– Ateşli İYE ile saptanmış tüm reflüler
– Tarama ile saptanmış olsa bile ileri derecede (grade IV-V) reflüler
– Alt üriner sitem disfonksiyonu
– Radyolojik inceleme endikasyonu konulmuş çocuklar
Profilalaktik antibiotik yatmadan önce, tedavi edici dozun 1/4-1/5'i dozunda kullanılır. Kültür antibiogramında saptanan duyarlı antibiotik kullanılması zorunlu değildir.
PROFİLAKTİK TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER
İLAÇ DOZ YAŞ SINIRI
Amoksisilin 10 mg/kg/gün günde 1-2 kez <6 ay
Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/gün günde 1kez >6 ay
TMP-SXT 1-2 mg/kg/gün günde 1kez >6 ay
Cefuroxim 10 mg/kg/gün günde 1kez
Cephaclor 10 mg/kg/gün günde 1kez
Cephalexin 10 mg/kg/gün günde 1kez
Sünnet ve İYE ilişkisi nedir?
Sünnet İYE riskini azaltır. Tekrarlayan İYE ve yüksek VUR olan olgularda sünnet yararlı ve yapılmalıdır.
Sünnet bir cerrahi işlemdir. Sünnetinde kendi bir riski vardır. Bu nedenle İYE si olmayan olgularda sünnetin riski nedeniyle önerilmemektedir.
İYE' da yenilikler var mıdır?
Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonunda tüm dünyada birçok konuda araştırma yapılmaktadır. Özellikle İYE tanısında pratik ve doğruluğu yüksek tanı kriterleri araştırılmaktadır. Bu nedenle idrarda bazı maddelere (biyosensırlara) bakılmaktadır. Fakat şu an için pratiğe geçmiş herhangi bir test yoktur.
Tedavi konusunda da yaklaşımlar yapılmakta ve özellikle İYE'nun böbrekte hasar bırakmasını önleyici yaklaşımlar araştırılmaktadır. Bu nedenle pyrlonefrit skar (böbrek hasarı) oranını azaltmak için prednizolon (kortizon) kullanımı yararlı bulunmuştur. Vitamin A kullanımı da yaralıdır( 1500 Ü/kg/gün İM veya oral 10 gün veya 1 yaş altı 25000 Ü ve 1 yaş üstü 50000 Ü 3 gün İM). Fakat bu tür yaklaşımlar her hastaya önerilmemektedir.
Tedavide çocuk deneyimi olmasa da erişkin kadınlarda aşağıdaki uygulamalar İYE tekrarlamasını anlamlı azaltmaktadır: 1- Lactobacillus kolonizasyonunu vajende artırmak için (vaginal krem şeklindeLactobacillus kullanımı) 2- Vajinal östrojen kremi kullanımı (menopozda östrojen azalıyor ve İYE tekralaması sık oluyor. Östrojen krem intravaginal Lactobacillusu artırıyor) 3- Aşı uygulaması OM-89 ( oral aşı 18 serotip E coli ihtiva ediyor) ve UROVAX ( vaginal aşı 6 serotip E coli, Proteus Vulgaris, Klebsiella morganii, Enterococcus faecalis= toplam 10 etken ihtiva ediyor) 4- Cranberrie ve D-mannoz PO uygulaması ( üropatojen E coli nin uroepitele adhezyonunu inhibe ettiklerinden) 5- Üriner traktüsü koruyan antimikrobiyal peptitler kullanımı (Cathelicidin LL-37/h CAP 18, Ribonuklease 7, Hepcidin) 6- D vitamini kullanımı.
Çocuklarda bu tür yaklaşım konusunda bilgi birikimi yeterli değildir. Çocuklarda Cranberry nin (ve bitkisel bir tedavinin) İYE tekrarlamasını önlemede yararı yoktur. Türkiye'de URO-VAXOM kapsül şeklinde ağızdan kullanılan E.coli bakteriyel lizatı içeren aşı vardır. Kapsül alan çocuklarda denenebilir. Son 12 ayda klinik olarak ve/veya laboratuvar bulgularıyla dokümante edilmiş tekrarlayan en az 3 alt idrar yolu enfeksiyonu geçirmiş olanların tedavisinde kullanılır. 3 ay süreyle her gün bir kapsül alınır.