VEZİKOÜRETERAL REFLÜ

Vezikoüreteral reflü (VUR) nedir?

Vezikoüreteral reflü (VUR) idrarın,  idrar torbasından  (mesaneden) üst üriner sisteme (ureter ve böbreğe) geriye doğru fizyolojik olmayan kaçışıdır.

 Normalde idrar torbasındaki idrar , normal zamanda ve işeme esnasında tekrar üst üriner sisteme geri kaçmaz. Bunun nedeni üreterin (idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanal)  idrar torbası kas tabakasını geçerken, idrar torbası kas ve mukozası (torbaiçi zarı) altında bir süre ilerler ve mukoza altı üreter uzunluğu üreterin çapından 4-5 kat fazla ise idrar, idrar torbasından geri kaçmaz. Normalde idrar torbası idrarla dolarken ( dinlenme veya dolma safhasında içindeki basınç en fazla 10 cm su (H2O) ya kadar çıkar ) ve işeme sırasında (mesane içi basıncı en yüksek seviyesine yani 40 cm H2O ya çıkar ) değişik basınçlar altında kalan üreterlerin alt (distal ) kısmı kapanarak idrarın yukarı kaçmasını engeller.

Üreterin(idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanalın )   idrar torbasına giriş çeşitleri ve VUR ilişkisi: "A" olarak gösterilen giriş şekli normal olan giriş şeklidir ve bu durumda VUR oluşmaz. Diğer giriş şekillerinde VUR oluşur.  

VUR sık görülür mü?

VUR'un toplumdaki sıklığı, birçok VUR'lu çocuğun bulgu göstermemesi nedeniyle tam olarak saptanmamıştır. Normal çocuklarda VUR sıklığının %0.4-1.8 oranında olduğu tahmin edilmektedir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan olgularda %30-40, VUR saptanan hastaların kardeşlerinde %27-46,VUR olan kişilerin çocuklarında %36-50, antenatal hidronefrozlarda (doğum öncesi böbrekte idrar toplayıcı sitemde genişleme olan olgularda) %10-40, ciddi ürogenital anomalileri olanlarda (posterior üretral valv vs.) %40-60 oranında VUR görülmektedir.

VUR nasıl saptanır? 

VUR'un tanısı işeme sistoürotrografisi  (İSÜG) ile konulur. İSÜG pratikte ve halk dilinde "sondalı film" olarak adlandırılır. US (ultrosonografi)  İle VUR tanısı konulamaz.VUR olan hastaların %74'de böbrek US normaldir. US normal ise, bu VUR yoktur  veya İSÜG çekilmesine  gerek yoktur anlamına gelmez. VUR'u saptamada en iyi yöntem İSÜG'dir.

Dünya da VUR tanısını başka yöntemlerle koyma çabaları  sürmektedir. İşeme ultrosonografisi (Voiding ultrasonography) ve Manyetik Rezonans (MR) sistogram( magnetic resonance cystogram) yöntemleri ile VUR'u saptama çalışmaları vardır. ŞU an için uygun bulunmamıştır.  Ama bütün dünya da halen VUR saptama için kullanılan İSÜG'dir ve bu konuda İSÜG altın standart kabul edilmektedir.

Nükleer Tıp yöntemi olan radyonükleid Sistografi ile de VUR varlığı gösterebilir. Bu yöntemde de idrar sondası takmak gereklidir. Ayrıca bu yöntem idrar torbası anatomisini göstermediğinden, ilk VUR araştırmasında bu yöntemle araştırılma dünyaca önerilmemektedir. Bazı merkezler bu yöntemi VUR takibinde önermektedirler.

İSÜG çekilmesi: Bebek filim çekilecek makinaya sırt üstü yatırılır. Anne veya yardımcı tarafından bebek uygun bir şekilde tutulur. Öncelikle Sonda (kateter) takacak kişinin el temizliği sağlanır.   Ilık su  ve kuru sabunla genital bölge iyice silinir ve temizlenir. Sonra sonda takacak kişi steril ameliyat eldiveni giyer ve genital bölge mikrop öldürücü sıvı dezenfektanlarca (%10 povidone iodine ile) uygun şekilde tekrar silinir. Steril şekilde deklikli bir ameliyat bezi açılır. Steril şekilde silinmiş genital bölge, delikli bezin ortasında kalacak şekilde ameliyat bezi serilir. Mikrop öldürücü sıvı dezenfektanın idrara bulaşmaması için genital bölge steril su veya serum fizyolojik ile steril gazlı bezler kullanarak tekrar temizlenir. Sonda takacak kişi yeni bir steril ameliyat eldiveni giyer. Kendinden jelli (kaygan)  bebek için uygun çapta olan sonda (6-8 Fr) açılır ve uçuna enjektör takılır. İdrar kanalının dış ağzı görünür hale getirilir. Çocuğun idrar kanalı (üretral) anotomisine göre, erkeklerde penis gerilerek sonda ilerletilir. Yeteri kadar ilerletildikten sonra sondadaki enjektöre idrar çekilir. İdrar torbasına verilecek opak madde (filim görüntüsünü sağlayacak ilaç) en fazla %30 oranında sulandırılarak 25-35 derece sıcaklıkla ve yavaş damla infüzyonu(akımı) ile sondadan idrar torbasına verilir. İdrar torbası tam ve yavaş dolması sağlanır. Verilen sıvı makina da skopi (görüntü elde ederek)ile zaman zaman değerlendirilir ve verilen sıvı miktarı kaydedilir. Sırtüstü yatar pozisyonda idrar torbasının sıvı ile  dolması tamamlanmadan ve tamamlandıktan sonra spot grafi (filim) çekilir. Sonra çocuk işemeye hazır olduğunda işeme sırasında tekrar spot grafi (filim) alınır. İşeme kontrolü olmayanlarda ise işeme yakalanmaya çalışılır.

VUR' un derecelendirilmesi var mıdır? Nasıl saptanır?

VUR'un derecelendirilmesi işeme sistoürotrografisi  (İSÜG) sonucuna göre saptanır. ile konulur. VUR 5 derecede değerlendirilir.

Vezikoüreteral reflünün internasyonel derecelendirilmesi:

1. Derece: Mesaneyi dolduran kontrast madde, işeme sırasında ancak üreterin distal kesimine ulaşır.

2.Derece: Kontrast madde, renal kalikslere kadar çıkar. Ancak, üriner sistemde dilatasyon yoktur.

3.Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki orta dereceli dilatasyona rağmen, henüz renal kaliksler küntleşmemiştir.

4. Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki dilatasyon yanında renal kaliksler küntleşmiştir;

5. Derece: Reflünün bulunduğu tarafta ileri derecede hidroüreteronefroz ve kıvrıntılı

Vezikoüreteral reflünün internasyonel derecelendirilmesi

İSÜG çekiminde alınan radyasyon önemli mi?

İSÜG çekiminde alınan toplam radyasyon dozu 80-150 mrad civarındadır. Bir yıl içinde doğadan alınan radyasyon miktarı ise 1000-1500 mrad civarındadır. Bir akçiğer BT (yomografisinde) 10-20mG=1000-2000 mrad , akçiğer grafisinde 10-15 mrad radyasyon alınır. Bu nedenle alınan radyasyon çok önemli sayılmamaktadır. Fakat çekimde erkek çocuklarda mutlak testisler (yumurtalıklar) kurşun örtü ile korunması gerekmektedir. Çekimde deneyimli bir merkezde yapılması uygundur.

VUR böbreğe nasıl zarar verir?

VUR idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda idrar kesesinde üreyen mikroorganizmaları, üst üriner siteme ve böbreğe taşınmasına, böbrekte iltihaba (pyelonefrite)  neden olur. Pyelonefrit her iki böbrekte kalıcı hasara neden olur. Kalıcı hasara skar denilmektedir. Enfeksiyon ve renal skar (böbrek hasarlanması) arasındaki ilişki açık olmakla birlikte steril reflü( mikropsuz rwflü=kaçış) sonucu skar gelişimi tartışmalıdır. Böbrekte oluşan hasarlanma (renal skar) böbrek fonksiyonlarının bozulmasına, hipertansiyona, proteinüriye, büyüme geriliğine, böbrek yetmezliğine ve kız çocuklarında ileride gebelik komplikasyonlarına neden olabilir.

International Reflux Study in Children (IRSC) çalışmasının Avrupa kolunda iki yaş altında VUR tanısı alan çocuklarda izlemleri sırasında skar gelişimi %23,7 oranında bulunurken, iki-dört yaş arasında tanı alan grupta bu oranı %9,8, beş yaş üzerinde ise %4,6 olarak saptanmıştır.VURderecesi ile renal skar görülme sıklığı arasınada pozitif bir bağıntı vardır. VUR derecesi artıkca skar görülme oranı artar. I derece VUR vakalarında %5, II derece VUR vakalarında %6, III derece VUR’da %17 derece ve V derece VUR’da %50 oranında renal skar bildirmiştir.

Çocuklarda görülen kronik böbrek yetmezliğinin %6-22'nin nedeni VUR'dur.  Renal skarı olan olguların takipte, ileri yaşlarda %23 oranında hipertansiyon saptanır. Çocukluk çağı hipertansiyonun %20 nedeni ise renal skardır.

VUR'un tipleri varmıdır?

VUR ikiye ayrılır:1.Primer 2.Sekonder

1.Primer VUR:Primer VUR'da ikiye ayrılır.

a) Üreterin(idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanalın)   idrar torbasına (mesaneye) giren kısmındaki normal mekanizmanın yetersizliği sunucu gelişer.

b) Üreterin idrar torbasına (mesaneye) giren kısmında ki anomalilerin varlığı ile birlikte olan VUR'lardır.

2.Sekonder VUR: Sekeonder VUR'larda ikiye ayrılır.

a)İdrar torbası içindeki basınçın artması sonucu oluşan VUR( idrar torbasının fonksiyonunun bozulması,  Sinir kökenli (nörojenik) idrar torbası bozuklukları, idrar torbası çıkışındaki darlıklar)

b) İdrar torbasının ciddi enfeksiyonlarına bağlı oluşan VUR

PRİMER VUR:

VUR kendiliğinden düzelir mi?

VUR’un zaman içerisinde spontan düzelebilir.

I.derece VUR’da %90,II.derece VUR’da %80, tanı yaşı, cinsiyet, bilateral veya unilateral olmasına bağlı olmaksızın iyileşir.

III.derece VUR’da çift taraflı ise, bir yaş altı tanı konulanlarda %60, 5 yaş üstü tanı konulanlarda %10 iyileşme görülür.

Tek taraflı III.derece VUR, tanı yaşı 1-2 yaşdan küçükse %70, 3 yaştan sonra tanı konulanlarda %40-50 iyileşmektedir.

IV.derece VUR unilateral ise %45, bilateral ise %10 düzelir.

Antenatal hidronefrozlarda (doğum öncesi böbrekte idrar toplayıcı sitemde genişleme olan olgularda) %60,  I-III derece VUR'da  %71, düzelme, IV-V  derece VUR'da  %28 spontan düzelme görülmektedir.

Dikkat çekici olarak VUR’un düzelme süresi 6-7 yıldır.

VUR'da Tedavi nedir?

Çocuklarda VUR tedavisindeki amaç tekrarlayan İYE'nun önlenmesi, böbrek hasar olasıllığının azaltılması ve sonradan gelişecek komplikasyonların en aza indirgenmesidir. Tedavi seçiminde çocuğun cinsi, yaşı, relü derecesi, İYE'nun tekrarlama durumu, böbrek fonksiyonları, mesanenin bozuklukları (fonksiyonel veya sinirsel), ailenin uyumu ve ekonomik durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.

VUR tedavisi ikiye ayrılır: Tıbbi Tedavi(Konservatif Tedavi), Cerrahi Tedavi

VUR'da Tıbbi tedavi nasıl uygulanır?

Tıbbi tedavi VUR’un zaman içerisinde spontan düzeleceği temeline dayanır. Bu nedenle özellikle küçük yaşlarda başlangıç tedavisi olarak koruyucu antibiotik (antibotik profilaksisi) kullanılır. VUR'da uygulanan tıbbi tedavi sadec koruyucu antinotik kullanmak demek değildir. Çocukluk çağında İYE'nun tekrarlamasını azaltmaya yönelik uygulamalarında yapılması gereklidir.

İYE'NUN TEKRARLAMASINI AZALTMAYA YÖNELİK TEDAVİ:

Bol  sıvı alımı oluşturulmalı.

Sık ve tam mesane boşaltılması, yatmadan mesanenin boşaltılması sağlanmalı

Kabızlık önlenmeli

Parazitoz varsa tedavi edilmeli

Erkeklerde fimozis düzeltilmeli

Kızlarda arkadan öne temizlik küvet tipi banyo yapılmamalı

İYE ve VUR'un riskleri, tedavisi ve düzenli takibi için aile bilinçlendirilmeli

Tıbbi tedavinin planlanmasında idrar torbasının bozuklukları (fonksiyonel veya sinirsel) göz önünde bulundurulmalıdır. Fonksiyonel veya sinirsel idrar torbasının (mesanenin) bozuklukların da %15-50 oranında VUR birlikteliği vardır. Bu nedenle Öncelikle VUR tıbbi tedavisinde,  idrar torbasının fonksiyonel veya sinirsel bozuklukları saptanmış ise, bunlara yönelik tedavi yapılması gerekmektedir.

VUR'da koruyucu antibiotik kimlere uygulanmalıdır?

Koruyucu antibiotik İYE ve renal skar oluşumu açısından yüksek riskli olan hastalara  önerilmektedir. Genellikle ateşli İYE öyküsü olan ve VUR tespit edilen 1 yaşından küçük çocuklar ve  3-5  derece VUR tespit edilen hastalara koruyucu antibiotik kullanılması gerekmektedir.

En önemlisi koruyucu antibiotik kullanmayı gerekmeyen hastayı seçmektir. Bu durum oldukça zor ve riskli bir durumdur. Aile ile de detaylıca tartışılmalıdır. İlk idrar yolu enfeksiyonundan sonra, 1 yaşından sonra düşük düzeydeki VUR (1-2 derece VUR)'larda, 2 yaşından sonra böbrek hasarlanması olmayan 1-3 derece VUR'da profilaktik antibiotik kullanılmamaktadır.

Koruyucu olarak hangi antibiotikler kullanılmalıdır?

PROFİLAKTİK TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER

İLAÇ                          DOZ                                                    YAŞ SINIRI

Amoksisilin                10  mg/kg/gün      günde 1-2 kez            <6 ay

Nitrofurantoin            1-2  mg/kg/gün     günde 1kez                >6 ay

TMP-SXT                   1-2  mg/kg/gün     günde 1kez                >6 ay

Cefuroxim                  10 mg/kg/gün      günde 1kez                

Cephaclor                   10 mg/kg/gün     günde 1kez                

Cephalexin                 10 mg/kg/gün     günde 1kez     

Profilalaktik antibiotik yatmadan önce, tedavi edici dozun 1/4-1/5'i dozunda kullanılır. Gece kullanılmasının amacı idrar torbasında ilacın yeterli konsantrasyonda olmasının sağlanılmasııdr.

Kültür antibiogramında saptanan duyarlı antibiotik kullanılması zorunlu değildir. Ancak hasta tedaviye uyum göstermez ise kullanılan koruyucu antibiotiğe karşı direnç gelişebilir.

Son çalışmalara bakıldığında tıbbi tedavi sonuçlarının cerrahi tedavi ile karşılaştırılabilir düzeyde olduğu savunulmaktadır. VUR ‘de cerrahi ve tıbbi tedaviyi karşılaştıran çalışmalarda, tıbbi ve cerrahi tedavi arasında İYE riski açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi belirtilmektedir.

VUR'lu erkek hastalarda sünnet gerekli midir?

VUR tanısı alan erkek hastalarda sünnetin koruyucu faydası bulunmaktadır. Sünnet olmuş VUR ve olmamış VUR'lü hastalarda  İYE geçirme sıklığı değişmektedir. VUR'lu erkek hastalarda sünnet İYE'nuntekrarlamasını anlamlı şekilde azaltmaktadır. Ayrıca böbrek hasarlanması da azalmaktadır. Ayrıca sünnetli olgularda idrar elde etme, ve uygun idrar kültürü alma daha kolaylaşır.

VUR'da Cerrahi tedavi nasıldır?

VUR'da cerrahi tedavi iki yöntemle uygulanmaktadır:

1. En az girişimsel işlem uygulama tekniği (Minimal invaziv teknik)=  Endoskopik enjeksiyon(=STING= Subüreteral Teflon Enjeksiyonu)

2. Açık ameliyat teknikleri

Hangi hastalara Cerrahi tedavi uygulanmalıdır?

Koruyucu antibiotiğe rağmen tekrarlayan ateşli idrar yolları enfeksiyonu geçirenler.

Tıbbi tedaviye uyumsuzluk gösterenler

Takip sırasında yeni böbrek hasarlanması oluşan olgular

VUR ile birlikte başka böbrek ve böbrek yolları anomalilisi olanlar.

Tıbbi tedavi ile düzelmesi  beklenmeyen olgularda (1 yaş üzeri IV-V derece VUR olan olgular.

Endeskopik enjeksiyon nedir ? Nasıl uygulanır?

Endoskopik enjeksiyon: idrar torbasına özel bir aletle (sistoskopla) girilip üreter(idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanalın) ağzına, iğne aracılığıyla özel bir sıvı madde (örneğin teflon) enjeksiyonu yapılma işlemidir. Hastanede, genel anestezi ile uygulanan bir yöntemdir. Aynı gün içersinde hasta, hastaneden çıkartılır.  Herhangi bir bakıma ihtiyacı yoktur.  Endoskopik enjeksiyondan 3 ay sonra İSÜG ile kaçağın kalıp kalmadığı araştırılmalıdır. Bu süre içersinde koruyucu antibiotik kullanılır.

Endoskopik enjeksiyon ile VUR ortadan kaldırılır. İlk uygulamada başarı şansı %75-80'dir. Teknik değişiklikleri ve çift uygulama ile başarı şansı artırma çalışmaları vardır. Başarısız kalına durumlarda Endoskopik enjeksiyon tekrarlanabilir.

 Endoskopik enjeksiyonda en çok kullanılan maddeler:

Polytetrafluoroethylene (Teflon): 30 yıl önce VUR tedavisinde ilk kullanılan enjeksiyon materyalidir.

Poliakrialat polialkol (Vantris): Biyolojik olarak yıkılamayan sentetik yapıda fibrotik bir kapsül oluşturup etki gösterir. Poliakrialat polialkol, akrylikler sınıfındadır. Polyakrilat %40’lık gliserol içinde kopolmer oluşturur. Gliserol böbrekler tarafından metabolize olmadan atılır.

Dekstranomer hyalüronik asit kopolimeri (Deflux): Dekstranomer hyalüronik asit dekstran ve hyaloronik asit bağlanması ile oluşan gel kıvamlı bir kitle yapıcı ajandır.Enjeksiyondan 2 hafta sonra hyaluronik asit enjeksiyon sahasından emilip geride dekstranomer mikropartikülleri kalır.

a ve b:. Şematik şekilde endoskopik enjeksiyon uygulaması. 

VUR'da Cerrahi tedavi(Ameliyat):

VUR'da ameliyat uygulamasında amaç üreter(idrarı böbrekten idrar torbasına getiren kanal) ile idrar torbasına giriş bileşkesinin yeniden ameliyatla düzenlenmesidir (Üretero Neosistostomi). Kapalı (laporoskopik) veya açık ameliyat teknikleriyle üreterin idrar torbası kas ve mukozası altındaki parçası uzatılması sağlanır. Hastanede, genel anesteziyle uygulanır. 2-5 gün hastanede kalmayı gerektirir.  Ameliyat öncesi sistoskopi (aletle idrar kanal ağzından girerek) idrar torbasını değerlendirmek gereklidir. Kapalı (laporoskopik) veya açık ameliyat ile VUR'nün tedavi başarı şansı çok yüksektir. %98 (92-99 ) VUR ortadan kaldırılır.

Ameliyatın yan etkileri ve komplikasyonları düşüktür. Ameliyat sonrası darlık %1-2 ve işeme problemleri %4 oranında saptanır. Tek taraflı VUR ameliyatlarıda, ameliyat yapılan ureter düzelince, karşı ureterde VUR oluşması %9 oranında görülmektedir.