BÖBREK KİSTLERİ VE BÖBREĞİN  KİSTİK HASTALIKLARI

Böbrek kistleri nedir ?

Böbrek kistleri genetik (kalıtsal) ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak; tek başına veya değişik hastalıklarla birlikte; tek veya iki böbrekte veya çok sayıda olabilen; çocuk veya erişkinlerde görülebilen; böbrek içersinde olan,  içerlerinde  sıvı içeren, dokunun normal bir parçası olmayıp, kendi ayrı çeperi olan keselerdir.

Çocuklarda hangi tip böbrek kistleri görülür?

Çocuklarda genetiksel (kalıtsal)  ve  genetiksel olmayan nedenlere bağlı olarak iki grup böbrek kistleri ve kistik hastalıkları görülür.

Genetiksel (kalıtsal)  olmayan kistler:

- Basit kistler

- Multiloküler (çok odacıklı) kistler (kistik nefroma)

- Multikistik displastik böbrek

- Medüller spongöz böbrek (Cacchi ve Ricci hastalığı= kanaliküler kalisyal tübüler ektazi)

- Sporadik (kalıtsal olmayan, tek tük görülen) glomerülokistik hastalık

- Sonradan kazanılan kistik böbrek hastalığı

- Kaliksiyel divertükül ve piyolojenik kistler

- Parapyelik ve renal sinüs kistleri (bunlar nonparankimal kistlerdir)

- Hidatik(ekinokoka bağlı) kistler

Genetiksel (kalıtsal)  olan kistler:

-Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı

-Otozomal dominanat polikistik böbrek hastalığı

-Juvenil nefronofitisis-medüller kistik hastalık kompleksi

- Konjenital nefrozis

- Kortikal mikrokistik hastalık ( familyal hypoplastik glomerülokistik hastalık)

- Sistemik hastalıklarla birlikte olan kistik hastalık (Multipl malformasyonlarla birlikte olan kistik hastalık)

Böbrek kistleri  ve böbreğin  kistik hastalıkları önemli midir?

Çocuklarda böbrek kistleri önemlidir. Çünkü  bazı böbrek kistleri basittir ve hiç bir bulguya neden olmazken, bazı böbreğin kistik hastalıkları özellikle de genetiksel (kalıtsal)  olan kistler böbrek yetmezliğine neden olabilir. Özellikle de erişkinlerde böbrek kistleri böbrek kanseri ile bağıntılı olabilir. Bu nedenle böbrek kistlerinin ne tür böbrek kisti olduğunun ayrımının yapılması önemlidir.

Böbrekte saptanan kist basit bir böbrek kisti midir ?, yoksa böbrek yetmezliğine neden olabilecek genetiksel kistler midir ? veya kanser ile bağıntılı olan bir kist midir ?, bunların ayrımının yapılması gerekir. Bazen özellikle genetiksel kistlerde, bulgular sonradan tam şekilde geliştiğinden, başlangıçta tanı koymak zor olabilir.

Basit böbrek kistleri nedir?

Basit böbrek kistleri bir veya birden fazla olabilen, tek böbrek veya iki böbrekte görülebilen ve şekil olarak da yuvarlak veya oval olabilen ve içleri plazma gibi şeffaf veya saman rengi sıvı ile dolu  kistlerdir. Genellikle hiçbir bulgu olmaksızın, tesadüfen çekilen ultrosonografilerde saptanır.

Basit böbrek kistleri anne karnında bebekte, 14 cü haftadan sonra görülebilir. Yenidoğan bebeklerde %0.1 oranında basit böbrek kisti saptanır.  Doğum ile 18 yaş arasında basit böbrek kistlerinin görülme oranı %0.22’dir. Erişkinlerde ise sıklığı yaş ile artmakta olup 40 yaşında yaklaşık %20, 60 yaşından sonra ise %50 oranında görülmektedir.

Basit böbrek kistleri  genelde herhangi bir belirtileri vermez. bazı olgularda böbrek toplayıcı sistemde genişlemeye, karında ağrıya, karında kitle veya da hipertansiyona neden olabilir.

Ultrasonda basit böbrek kistleri oval veya küresel anekoik görülürler ve kist arka planı hiperekojendir. Kist içersinde ekojenite yoktur ve kist duvarı incedir ve pürüzsüzdür.

Bilgisayarlı tomografi (BT) çekilir ise ince, pürüzsüz kist duvarı ve içersinde homojen sıvı saptanır. Kist sıvı yoğunluğu su yoğunluğuna benzer (-10 Ve + 20 Hounsfield ünite arasındadır). Kontras madde verilmiş ise kist kontras madde tutmaz. Kist sıvısı yoğunluğu fazla ise (20-90 Hounsfield ünite arası) ve şüpheli olgularda manyetik resonans (MR) çekilerek ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Bazen ultrason ve BT basit böbrek kistini enfekte (iltahabi), kanamalı veya maling (kötü huylu, kanser) kistlerinden ayırt edemez. O zaman biyopsi düşünülmelidir. Genelde kistin tanısını koymak ve/veya kistin ne zaman alınmasını belirlemek için Bosniak tomografi sınıflandırması kullanılır.

Basit böbrek kistleri için Bosniak tomografi sınıflandırması:

Bosniak I= Maling (kanser olma) riski yaklaşık % 0'dır. Takip gerekli değildir. Basit iyi huylu kistlerdir. Komplikasyon oluşturmazlar. Kist anekoik, yuvarlak veya oval şekilde, ince ve düz bir duvara sahiptir. Homojen sıvı içerir. Böbrek parankimi ile keskin ayrımı vardır.  Kalsifikasyon (kireçleşme), septa (bölme), solid kompenent ve duvar kalınlaşması içermez. Kontras madde tutulumu göstermezler.

Bosniak II= Maling (kanser olma) riski yaklaşık % 0'dır. Takip gerekli değildir. Birkaç adet ince çizgi gibi (1 mm den küçük) septa (bölme) bulunduran iyi huylu kistlerdir. İnce septa veya kist duvarında ince kalsifikasyonlar bulunabilir. Kist çapı 3 cm'den küçüktür. Genelde büyümezler. Homojendir, kist sıvısı hiperdenstir (yoğundur=> 20 Hounsfield ünitesi). Kontras tutulumu göstermezler.

Bosniak IIF= Maling (kanser olma) riski % 5'dir. Takip gereklidir. değildir. Kategori II' den daha fazla septa içerir. Septalarda ve ince kalsifikasyonlarda minimal bir artış gösterir. Biraz daha kalın duvarlıdır . bu kistlerde kontras tutmazlar. 3 cm'den büyük kistlerdir. Kist sıvısı hiperdenstir (yoğundur=> 20 Hounsfield ünitesi).

Bosniak III= Maling (kanser olma) riski % 40-60 'dır. Cerrahi olarak kistin çıkartılması gerekir. Kist duvarları kalındır, üniformdur (düzensizdir) ve nodüllerite vardır . Kalın ve düzensiz kalsifikasyonlar vardır. Kontras tutulumu gösteren kistlerdir.

Bosniak IV= Maling (kanser olma) riski % 80'den fazladır. Cerrahi olarak kistin çıkartılması gerekir. Çok büyük kistlerdir. Kist duvarları kalındır, düzensizdir ve belirgin nodüller vardır. Septalarda bağımsız solid elementler vardır. Kontras tutulumu gösteren kistlerdir.

Basit böbrek kistleri hastada şikayet oluşturuyorsa tedavi edilmelidir. cerrahi ile kist alınmalıdır. İki yöntem uygulanır. Birincisi açık veya laporoskopik cerrahi olarak kistin çıkartılmasıdır. İkinci yöntem ise ultroson eşliğinde perkütan (ciltten) girerek kistin iğne ile aspirasyonu ve kist içersine  povidoniodine (betadine) veya etanol vererek kisti skleroze etmektir. En uygun yöntem laporoskopik cerrahi olarak kistin çıkartılmasıdır.

Multiloküler (çok odacıklı) böbrek kistleri (kistik nefroma) nedir?

Multiloküler (çok odacıklı) böbrek kistleri iyi huylu kistlerdir. Çocukluk çağında 4 yaş öncesi veya erişkinlerde 30 yaş sonrası görülür. Çeşitli büyüklükte olabilir. genellikle böbreğin uç kısımlarındadır. Kistler ince duvarlıdır. Diğer böbrek parankimi normaldir. Lezyonun olduğu taraftaki ureterde ve karşı böbrekte normaldir. Çocuklarda kötü huylu olan Wilms tümöründen, erişkinde de kistik böbrek kanserinden ( cystic renal cell carcinoma) ayırt edilmesi gerekir. 

Çocuklarda genellikle bulgu veremezler. Karında kitle ele gelebilir. Erişkinde ise ağrı, idrarda kanama, tansiyon yüksekliği yapabilir.

Multiloküler (çok odacıklı) böbrek kistleri cerrahi olarak mutlak çıkartılmalıdır.

Multikistik displastik böbrek hastalığı nedir?

Multikistik displastik böbrek hastalığı (MKDB) bebeklerde en sık görülen konjenital üriner sistem anomalilerinden biridir. Hamilelik döneminde fetusa (bebeğe) çekilen  ultrosonlarda hastalığın sıklığı 1/2200-1/4300 olarak saptanmıştır. Genellikle tek taraflıdır. Bilateral (çift taraflı) olanlar genellikle yaşamla bağdaşmaz. Bilateral MKDB kızlarda daha sık görülürken, tek taraflı MKDB erkeklerde daha sıktır. Tek taraflı olanlar daha çok sol böbreği tutar.

Böbrekte anne karnında gelişirken böbrek hücreleri (nefronlar) ve toplayıcı kanallarda yapısal kusur olması ortaya çıkar. Normal böbrek dokusunun yerini immatür (olgunlaşmamış) ve düzensiz nefronların alması söz konusudur.Birçok nefron oluşamaz böbrek konnektif (bağ dokusu) doku yığını biçimindedir. Gelişimi bozulmuş (displastik) böbrekte kistler görülüyorsa bu duruma multikistik displastik böbrek (MKDB) denir. MKDB’de böbrek boyutu, tek tek kistlerin boyutlarına göre oldukça değişkenlik gösterir.

MKDB nedeni  tam bilinmez. Neden çok faktörlüdür. Ureter obstriksiyonun böbrek displazisine neden olduğu belirtilmektedir. Hayvan deneyinde erken dönemde ureterin bağlanmasırenal displazi oluştuğu gösterilmiştir.

Multikistik displastik böbrek hastalığı genelde doğum öncesi bebeğe çekilen ultrosonlarda saptanmaktadır. Doğum öncesi saptanmayan olgularda idrar yolu enfeksiyonu, karında kitle, iştahsızlık ve kusma nedenleri ile veya tesadüfen çekilen karın ultrosonlarıyla hastalık tanınır. MKDB 'de ureter atreziktir (gelişmemiştir).Böbrekte fonksiyon görülmez (DMSA da fonksiyon yoktur veya minimaldir).Ultrasonografide geniş ince duvarlı, böbrek dokusu içermeyen, değişik büyüklükte birçok kistlerden oluşan böbrekler, büyük veya küçük bir kitle şeklinde görülür.

Bilateral (çift taraflı) MKDB'de  anne karnındaki bebekte böbrek fonksiyonları olmadığından ve buna bağlı da akçiğerler gelişemediğinden yaşamla bağdaşmaz.  Birçok bilateral MKDB vakası doğsada, erken yenidoğan  döneminde ölümle sonuçlanır.

Tek taraflı MKDB’li hastaların önemi, hastaların yaklaşık % 50’sinden fazlasında diğer üriner sistem anomalileri ile birlikte oluşlarıdır. Tek taraflı MKDB’li hastaların %3-5 'sinde karşı taraf böbrekte ureteropelvik darlık (UPD),  % 2 'sinde karşı taraf böbrekte ureterovesikal darlık (UVD), %18-43'ünde (%25 ' inde) karşı taraf böbrekte idrar reflüsü (VUR), %2-5 'inde ise böbrek yetmezliği riskine götürecek ciddi karşı taraf böbrekte idrar reflüsü (VUR)görülmektedir. Nadiren de aynı taraf testiste kistik displazi görülebilir. % 5-30 nolguda düşük seviyede proteinüri saptanabilir.

Tek taraflı MKDB’li hastaların % 1-6'inde ( bazı araştırmacılara göre % 10-20 oranında) ileriki dönemde hipertansiyon geliştiği görülmüştür. Çok nadiren de (2000 MKDB'li hastanın 1'inde) genelde ilk 4 yaşta böbrekte Wilms tümörü (kanseri) görülmektedir. Çok çok nadiren de ileriki yaşlarda15-44 yaş aralığında böbrek karsinomaları görülebilmektedir.

Tek taraflı MKDB’li hastalar yenidoğan döneminde görüldüğünde detaylı  ultroson ile tanı kesinleştirilmelidir. Diğer üriner sistem anomalileri açısından hasta kontrol edilmelidir. İdrar reflüsü için sondalı filim (MSUG= Voidingsistoüretrografi) çekilinceye kadar bebekler antibiyotik koruması altına alınmalıdır. Karşı taraf böbrekte idrar reflüsü (VUR) saptanınca koruyucu antibiotiğe devam edilmelidir. Reflü yok ise  koruyucu antibiyotik kesilmelidir. Uygun dönemde  sintigrafi (DMSA) çekilmelidir.

MKDB’li hastalarda belli bir dönem sonra böbrek küçülebilir. Böbreğin küçülme mekanizması tam anlaşılamamıştır. Dokuz ay ile on yıl arasında böbreğin küçülme ve kaybolma oranı % 19-74’tür.

MKDB’li hastalarda eskiden displastik böbrek dokusunun tümörleşme, kanserleşme potansiyeli düşünülerek ameliyatla böbrek alınması (nefrektomi) önerilirdi. Artık ameliyat önerilmemektedir. Ancakşüpheli büyüme, kansere dönüşümü düşündüren bulgu varsa cerrahi işlem  yapılmalıdır. Yakınması olmayanMKDB’li hastaların sadece izleme alınması gerekir. Wilms tümörü gelişme riski düşük olmasına rağmen ultrasonografik değerlendirme  yapılması önerilmektedir. USG genellikle hayatın ilk 2 yılında üç ayda bir, 5 yaşına kadar (bazılarına göre ise 10 yaşına kadar) ya da kitle küçülene kadar 6 ayda bir böbrek ultrosonu çekilmelidir. Unutulmamalı ki karşı taraf böbrekte büyüme (kompansatris hipertrofi) görülebilecektir. Karşı taraf böbreğin boyutları ve ekojenitesi de dikkatli izlenmelidir. Çocuklar idrar da hematüri, proteinüri ve tansiyon yüksekliği açısından da izlenmelidir.

Medüller spongöz böbrek (Cacchi ve Ricci hastalığı= kanaliküler kalisyal tübüler ektazi) nedir?

Medüller spongöz böbrek (MSK=Cacchi ve Ricci hastalığı= kanaliküler kalisyal tübüler ektazi) nefrokalsinozis, tekrarlayıcı böbrek taşı, renal asidifikasyon defekti, idrar konsantrasyon defekti, prekaliksiyel medüller toplayıcı duktuslarda kistik anomali ve bu oluşan kistik dilatasyonlar nedeniyle böbrek medullasının süngerimsi görüntüsü bulguları gösteren ve nadir görülen bir böbrek malformasyonudur.

Medüller spongöz böbrek (MSK) toplumda 5000- 20000 de 1 olguda görülür.  MSK nadiren görülen (sporadik), kalıtsal olmayan, gelişimsel bir anomali olarak kabul edilen bir hastalıktır. Genellikle 2 yaş öncesi, ultroson ile tanı konulabilir. Aynı zamanda olgularda Medüller spongöz böbrek (MSK) ile birlikte böbrek ve böbrek dışı birçok anomali görülebilir: Beckwith- Wiedemann sendromu, konjenital hemi-hipertrofi, Wilms tümörü, Rabson–Mendenhall sendromu, atnalı böbrek, polikistik böbrek, CAKUT sendromu,Ehler danlos sendromu, Caroli (intrahepatiksafra duktusları) sendromu ve konjenital hepatik fibrozis, Young's sendromu (immotil silia veya obstriktif azospermi ve kronik sinopulmoner engfeksiyonlar) .

Medüller spongöz böbrek (MSK) hastalığında böbrek medüller distal ve toplayıcı tüplerin intrapiramidal veya intrapapiller  segmentlerinde lokalize ektazi (genişleme) ve bu genişlemelerin kistik görüntü alması söz konusudur. Bu kistik görüntüler diğer kistler ve genişlemiş diğer alanlarla veya minör kalikslerle direkt ilişkilidir. Bu yoğun değişiklikler etkilenmiş piramid ve kalikslerde aşırı genişlemelere ve süngerimsi görünmesine neden olur. hastalığın nedeni tam belli olmasada " glial cell linederived neurotrophic factor (GDNF) ve onun resöptörü RET' in hastalık gelişmesinde önemli bir rol oynadığı kabul edilmektedir. Bazı medüller spongöz böbrek (MSK) hastalarında otozomal dominat(OD) kalıtsal bir geçişin olduğu saptanmıştır.

Medüller spongöz böbrek (MSK) hastalığında herhangi bir semptom olmayabilir. Olgularda hematüri (idrarada kanama), böbrek taşı , idrar yolu enfeksiyon bulguları görülebilir. Olguların %20'inden fazlasında tekrarlayan böbrek taşı yakınması vardır. Hiperkalsiüri (%33) sıktır ve nadiren hiperparatiroidi saptanabilir. Olgularda üriner konsantrasyon ve/veya asidifikasyon defekti  hafif düzeyde görülebilir.

Tanı da İVP altın standarttır. Yüksek resolüsyonlu opaklı veya opaksız  tomografinin de tanıda rolü vardır. İVP 'de dilate toplayıcı sistem, kontras maddenin dilate tubulüsleri doldurması, renal medüller lineer çizgilenme veya sferik kistler nedeni ile çiçek demeti/üzüm salkımı görüntüsü; genişlemiş piramidlerve kaliksler ve de  nefrolitiyazis saptanır.

Hematüri kendiliğinden düzelebilir ve genellikle tedavi gerektirmez. Böbrek taşına yönelik , hiperkalsiüri ve hipositratüriye yönelik tiazid diüretikleri (hidroklorthiazid) ve potasyum sitrat kullanılabilir. idrar yolu enfeksiyonu için standart tedavi yapılır. Profilaksi kullanılabilir.

Glomerülokistik böbrek hastalığı nedir?

Glomerülokistik böbrek hastalık (GKBH), patolojik olarak Bowman boşluğunun kistik dilatasyonu ile karakterize renal kistik hastalıkların nadir bir tipidir.

Glomerülokistik böbrek hastalık (GKBH) başlıca 3 gruba ayrılarak sınıflandırılır.

1. grup glomerülokistik böbrek hastalığı:sporodik ve kalıtımsal geçen GBKH bu gruptadır. Otosomal dominant geçiş tanımlanmıştır. Otozomal dominant GBKH otosomal dominant polikistik hastalıkla birlikte görülebilir.

2. grup : Kalıtımsal hastalıklarla birlikte görülen glomerülokistik böbrek hastalığı: Brakimozomelik renal sendrom, Jeune asfiktik torasik distrofi , Nefronofitizis, Orofasiyodijital sendrom tip 1, Meckel-Gruber sendromu,  Kısa kaburga-polidaktili sendromu, Trizomi 13, Tirozomi 9, Tirozomi 18, Tuberoskleroz, Zelveger  sendromu gibi kalırsal hastalıklar ile birlikte görülebilir.

3. grup: Displastik ve sonradan kazanılan glomerülokistik böbrek hastalığı: Diaplastik böbrek ile birlikte glomerülokistik böbrek hastalığı olabilir. Ayrıca obstrüktif üropatilere veya hemolitik üremik sendrom sonucu da glomerülokistik böbrek hastalığı gelişebilir.

Glomerülokistik böbrek hastalığı (GKBH) yenidoğanlarda, bebeklerde ve çocukluk çağında herhangi bir yaşta görülebilir.

Tesadüfen çekilen ultroson bulgusu, değişik derecede börek yetmezliği, batında kitle, hematüri yakınmaları ile hastalar başvurmaktadır. Başlangıçta böbrek fonksiyonu normal olabilir, zamanla ve yaşla birlikte bozulur. Ayrıca kalıtımsal hastalık ile birlikte olan glomerülokistik böbrek hastalığında (GKBH) kalıtımsal hastalığın diğer bulguları da hastaneye başvuru yakınmaları olabilir.

Glomerülokistik böbrek hastalığı (GKBH)'ında ultrosonda ekojenitesi normal ve genişlemiş, konturları düzgün böbrekler, kortikomedüller farklılaşmanın azalması, kortekste ve çoğu subkapsüller yerleşimli küçük kist varlığı saptanır. Yenidoğan döneminde ekojenitesi artmış büyük böbreği olan olgularda da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Bazı olgularda (%10 olguda)periportal fibrozis, safra kanalı hiperplazisi ve karaciğer kistleri de bulunabilir.

Glomerülokistik böbrek hastalığı (GKBH)'ında kistler Bowman mesafesinin dilatasyonu ile oluşur. Küçük dağınık kistler normal parankimden ayrılmışlardır. Kistler kortekste lokalizedir. Tubuler medulla yapıları normaldir, tubuler tutulumun olmayışı GCBD’yi böbreğin diğer kistik hastalıklarından ayırt etmeye yarar. Diğer kistik böbrek hastalıklarında kistler genellikle tubuler dilatasyon sonucu oluşur.

Sonradan kazanılan kistik böbrek hastalığı nedir?

Kronik böbrek yetmezlikli olgularda, böbrekte çift taraflı kortikomedüller kistler atrofik parankimin yerini alır. Diyalizdeki olgularda bu kistlerin sıklığı artmaktadır. Genelliklede bu kistler bulgu vermezler. Erişkinlerde 10 yıldan fazla diyalize giren olgularda bu kistlerin temelinde iyi huylu (adenom) veya kötü huylu (karsinoma) tümör gelişme oranı %20-25'dir. 

Hidatik (ekinokoka bağlı) kistler nedir?

Ekinokoküs granüloza parazitine bağlı olan böbrek kistleridir.

Ekinokoküs granüloza ana konak olan köpek, kedi, kurt gibi canlılarda bağırsak mukozasını bulunmaktadır. Bu parazitin yumurtaları bu hayvanların gaiatası ile atılır veara konakçılar olan insan, koyun, sığır tarafından ağız yolu ile alınır. İnsan, Ekinokokun larva formu için ara konaktır.  Hastalık sadece ara konakçılarda ortaya çıkmaktadır. Larvalar insan bağırsağında (duodenumunda) sürelerini geçirir ve oradan kanla vücuda yayılıp hastalık yapar.

Ekinokoküs granülozanın oluşturduğu kist hidatik hastalığı karaciğer (%63), akciğer (%25), kaslar (%5), kemik (%3), böbrek (%2), beyin (%1), dalak (%1) gibi organları tutabilir. Çocukluk çağında akciğer tutulumu karaciğer tutulumundan daha sık görülür. En sık sağ akciğer ve sağ akciğer alt lobu tutulur. Böbrek tutulumu olan olguların %44’ünde böbrek dışı hastalık da görülmektedir.

Kistlerin büyümesi yıllar içinde olur ve genelde 5 cm. çapa ulaşıncaya kadar belirti vermezler. Boyut büyüdük çe basınç ve tıkayıcı etkilere bağlı klinik bulgu gösterir. Böbrek ultrosonu çekilenlerde  bazen bulgu olmadan da saptanabilir.

Ekinokok İHA, ELISA IgG, immunelektroforez, indirekt floresan antikor testleri kist hidatik tanı ve takibinde kullanılabilen serolojik testlerdir. Serolojik testler içinde Ekinokok İHA (indirekt hemaglutinasyon) pozitifliği % 50-90 olguda doğru sonuç verirken, % 20 hastada saptanan eozinofili de uyarıcı bir fikir verebilir. Ekinokok IHA testi sonucu ≥1/32 ise pozitif kabul edilmelidir.

Böbrekteki lezyonlar sıklıkla tek taraflı ve tektir (vakaların %85’i), bazen çok sayıda (% 15) ve nadiren çift taraflı görülebilmektedir (% 6).

Ultrasonografi ilk tanı aracıdır ve vakaların çoğunda tipiktir. Duvarı kalınlaşmış,sıvı dolu, septa ile  bölünmüş kistlerdir. Kist duvarı kalındır ve kalsifiyedir. Düz grafilerde yüzük benzeri veya periferal yerleşimli kalsifikasyonlar %25-62 oranında gözlenebilir. Tomografide de iyi tanınırlar. Kontras maddeyi tutan, kalın duvarlı kistlerdir.

Hastalara medikal tedavi olarak albendazol 15 mg/ kg/gün iki dozda (veya 400 mg 12 saat arayla) 28 günlük kürler halinde verilip iki kür arasında 14 günlük aralar verilir. 3 kür yeterlidir. Kist hidatik hastalığında esas tedavi cerrahidir.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı nedir?

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPBH) böbrekler (polikistik böbrek) ve karaciğer tutulumu (konjenital hepatik fibrozis) ile sey­reden böbreğin kalıtımsal kistik hastalığıdır.

Hastalık genellikle doğum öncesi ve/veya yenidoğan dönemde bulgu verir. Fakat  ergenlik döneminde, hatta genç erişkin yaşta bile ortaya çıkabilen olgular vardır. Hastalığın ortaya çıkış yaşına, böbrek ve karaciğerin tutulum derecesine göre, perinatal (doğum öncesi), neonatal (yenidoğan), infantil (bebeklik) ve juvenil (gençlik) olmak üzere 4 form tarif edilmiştir.Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPBH) olan olguların yarısında tanı prenatal (doğum öncesi) dönemde koyulmaktadır.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPBH) genetik bir hastalıktır.  6000-20000 canlı doğumda 1 sıklıkla görülür. Toplumda bu geni taşıma sıklığı 70 kişide 1 oranındadır. Hastalık otozomal resesif geçişlidir. Şimdiye kadar 750 den daha fazla gen mutasyonu tanımlanmıştır. Hastalığın geni=PKHD 1 geni ("Polycystic Kidney and Hepatic Disease" 1 geni) şeklinde ifade edilir ve bu gen 6. kromozonun kısa kolunun (6p) ikinci bölge ve birinci bandında (6p21) yer alır. (6p21.1-p12 , 469 kb-86 exon) Bu genfibrokistin (veya poliduktin) denilen bir proteini kodlar (bu proteinin sentezini sağlar). Fibrokistin/poliduktin baskın olarak böbrek (toplayı­cı tubüller ve henle ince çıkan kolonu epitelyumların­da), karaciğer ve pankreas (duktal epitelyumlarda) do­kusunda bulunur.Fibrokistin/poliduktin’ in günü­müzde fonksiyonları tam olarak ortaya çıkarılamamıştır. Tubüler farklılaşma ve tubüler yapının korunma­sında rol alan reseptör görevi üstlendiği düşünülmek­tedir.Proteindeki  genetik nedenli anormalliye bağlı (300 den fazla mutasyon tanımlanmıştır) anormal siliya yapısı ve fonk­siyonları siliyer işlev (fonksiyon) bozukluğu hastalığın oluşmasına yol açar.(PKHD 1 geni mutasyonu sonucu ortaya çıkan hatalı fibrokistin/poliduktin proteini primer silya ve hücresel yüzey polaritesinde değişikliklere neden ola­rak böbrek tubüllerinde hücre proliferasyonu ve apop­toz arasındaki dengenin bozulmasına ve kistik yapıla­rın ortaya çıkmasına neden olmaktadır.)

Hastaların böbrek patolojilerinde: Çift taraflı böbrek medullasında toplayıcı kanalların genişlemesine bağlı oluşmuş kistler ve bu mikrokistlere bağlı genişlemiş böbrekler vardır. Kistler küçüktür. 1-2 mm çapındadır. (Çok nadiren bu kistlerin birleşmesiyle birkaç adet makrokist (büyükkist) görülebilir. Böbrek yüzeyel korteksi korunmuştur.Korteks kısmen baskı altındadır. Glomerüler kist görülmez.Toplayıcı kanallarda dilatasyon (genişleme) ve daha büyük çocuklarda toplayıcı kanallarda küntleşme bulunur. Renal displazi görüntüsü yoktur. Üriner traktus(yollar) değişmemiştir.

Hastaların karaciğer patolojilerinde:Karaciğer pürüzlü yüzlü ve geniştir. Tüm olgularda periportal fibrozis veya konjenital hepatik fibrozis(ductal plate malformation)vardır. Konjenital hepatik fibrozis çoğu olguda vardır. İnterlobüler safra kanallarında dilatasyonla ve/veya genel safra kanal dilatasyonu ile birlikte değişik derecede portal fibrozis (Caroli sendromu) görülür. Tüm portal alanlar genişlemiştir ve  ortada kan damarları çevresinde genişlemiş safar kanalları bulunur.  Sünisoidal portal hipertansiyon vardır. Hepatositler normaldir.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPBH) çocuklarda böbrek ve karaciğer ile ilgili anlamlı hastalığa neden olur. Tipik olarak hastalıktan etkilenen olguların %50'sinde hastalık doğum öncesi bulgu verir. Doğum öncesi bebeğin yapılan ultrosonlarında bebeğin böbreklerinin büyük olduğu, ekojenitesinin artığı (parlak olarak gözüktüğü) ve oligohidramniyoz (amniyotik sıvının azalmış olduğu) varlığı saptanır. Yenidoğan bebeklerde ise karında büyümüş böbrekler ele gelebilir. Oligohidramniyoz (amniyotik sıvının azalmış olması)  nedeniyle bebeklerde pulmoner hipoplazi ( akçiğerin gelişememesi) ve değişik derecelerde solunum sıkıntısı olabilir.(Neonatal=doğum öncesi bulgu veren olgularda % 60'ın üzerinde pulmoner hipoplazi vardır. %25 olgu yenidoğan döneminde diyaliz gerektirir.  Ayrıca  Potter sendromuna benzer yüz bulguları görülür. Değişik derecelerde böbrek yetmezliği de görülebilir. Yenidoğan döneminde bebek kaybedilebilir. Sağ kalan bebeklerde  değişik derecelerde böbrek fonksiyon bozukluğu, hipertansiyon ve  % 50 olguda portal hipertansiyon ve karaciğer hastalığı bulunabilmektedir.

Etkilenen olgularda az bir kısımda bulgular geç çocukluk dönemimde ortaya çıkar.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPBH) çocuklarda proteinüri, hemetüri, poliüri, polidipsi, hiponatremi saptanabilir.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında (ORPBH) tanı tipik olarak ultrosonla konulur. Doğum öncesi iki taraflı hiperekojenik böbrekler vardır. Doğum öncesi iki taraflı hiperekojenik böbrekler varlığında otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında (ORPBH), otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında (ODPBH), TCF2(HNF1beta) bu hastalarda böbrekler normalden küçüktür), siliopatiler (eksternal anomaliler vardır), CMV enfeksiyonu, diğer sendromlar (Turner, glutarik asiduria, trisomi 8,13, 18 ) düşünülmelidir.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında (ORPBH) ekojenitesi artmış (parlak) bilateral(iki taraflı) büyük böbrekler, korteks,medülla ve sinüs ayrımın kaybolması doğum öncesi bulgulardır. Bebeklik döneminde bu bulgulara ilaveten her iki böbrekte çok sayıda mikrokistler (2 mm den küçük), medüller hiperekojenitenin artımı,  ekojenitesi artmış piramidler nedeniyle nefrokalsinosiz görüntüsü, korteksin bası nedeniyle küçülüp koyu renkli kenar görüntüsü oluşturması görülür.

ORPBH hastalığında, hiperekojen böbrekler ve kortikomedul­ler diferansiyasyon kaybına sekonder hiperekojen re­nal medulla hastalık için tipik USG bulguları­dır. Zerres ve arkadaşları tarafındanhastalık için tipik renal ultrason bulgularına aşağıda­ki durumlardan bir veya daha fazlasının eşlik etmesi tanı koydurucu olduğu iddia edilmiştir:

Görüntüleme yöntemleriyle saptanan safra yolları di­latasyonu

Portal hipertansiyona neden olan konjenital hepatik fibröz klinik veya laboratuar bulguları

Gelişimsel safra yolları anomalisi ve konjenital hepatik fibröz histopatolojik bulguları

Anne ve babada USG’ de böbreklerde büyüme ve kist saptanmaması

Patolojik veya genetik olarak ORPBH tanısı alan kar­deş.

ORPBH hastalığında karaci­ğer normal veya artmış boyutlarda izlenebilir ve ultrosonda  genel­likle böbreklerden daha hipoekojen karaciğer izlenir. Bazen belir­gin dilate intrahepatik safra yolları izlenebilir. Yaş art­tıkça portal fibrozis ortaya çıkarak hepatosplenome­gali ve artmış karaciğer ekojenitesi gözlenir.

Otozomal do­minant geçiş gösteren polikistik böbrek hastalığında (ODPBH) ise ultrosonda  orta derecede büyümüş hiperekojen böb­rekler izlenmektedir. Korteks,medülla ve sinüs ayrımın kaybolması yerine aksine bu ayrımlar artmıştır ve hipoekojen renal medulla gö­rünümü ortaya çıkmaktadır. Böbreklerde büyük 3 taneden fazla kistler vardır.

Genetik tanı için  yapılan değerlen­dirilendirmelerde DNA sekans analizi ile mutasyonların yaklaşık olarak %80’ i gös­terilebilmektedir. Tanı için genetik çalışmaoldukça pahalı olmaları ve her zaman tüm mutasyonları belirleyememeleri nedeniyle tanı yöntemi olarak rutin uygulanması önerilme­mektedir.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında (ORPBH) tedavi olarak:Solunum sistemi bozukluklarının tedavisi,böbrek bozukluklarının tedavisi,karaciğer bozukluklarının tedavisi ve büyüme-gelişme bozukluklarının tedavisi yapılmalıdır.

Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında (ORPBH) yenidoğanlar yaşamları için yoğun solunum desteği alırlar  Bazı olgularda solunum  problemleri erken böbrek yetmezliğine bağlı ciddi sıvı yüküne bağlıdır. Böyle olgular peritoneal diyaliz veya hemofiltrasyon gerektirirler. Solunum  problemleri diğer yönden pulmoner hipoplaziye bağlıdır ve sıklıkla yaşamı belirleyen faktördür.  Yenidoğan döneminde çocuk yaşarsa 15 yıllık sağ kalım yaklaşık %50-80’dir. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) geliştiğinde standart renal replansman tedavisi olarak PD (periton diyalizi) tercih edilir. Çok küçük infantlarda özellikle tercih edilir. Böbrekler aşırı büyümüş olduğundan etkili PD oluşturmak için PD başlamadan önce nefrektomi gerekebilir. PD küçük infantlarda kolayca yapılabilir fakat renal yetmezlik ile ilgili problemler ve diyaliz problemlerinin birçoğu bu dönemde görülür.

Sık karşılaşılan problemler: büyüme geriliği, mental retardasyon, renal osteodistrofi, rekürren enfeksiyonlardır.

Diyalize başlamadan önce aile ile diyaliz ekibi bu tür problemleri komple değerlendirmeli ve tartışmalıdır. Belirgin renal hastalığı olmayan olgularda bile ciddi poliüriye sekonder dehidratasyon atakları olabilir ve olguların bu yönden dikkatli takibi gereklidir.  Sıvı dengesinin dikkatli monitorizasyonu yanında thiazid diüretikleri faydalı olabilir. Metabolik asidozis HCO3 ile düzeltilir. Hiponatremi varsa yeterli suplementasyonu gereklidir.  Hipertansiyon (plazma renin düzeyi normal olsa da) ACEi ile tedavi edilir (kreatinine dikkat). Gerekirse Ca++ kanal blokerleri ve β-blokerler uygun TA regülasyonu için gerekli olabilirler. KBY’de SDBY’nin diğer antitelerinin de tedavisi gerekir. Oolgularda böbrek nakli sonuçları iyidir. Transplantlı olgularda verilen immünsüpresif tedaviye bağlı rekürren biliyer sistem enfeksiyonları karşılaşılan problemlerdendir. Yoğun profilaktik antibiyotik tedavisi gerekebilir.

Ağır karaciğer  tutulumlu çocuk ve infantlarda portal hipertansiyonu takibi (özefagus varisleri ve hipersplenizm) gereklidir. Portakaval şant gerekebilir fakat mümkünse KC transplantasyonundan önce yapılmalıdır. Ciddi hepatik fibrozisli olgulara karaciğer nakli hatta karaciğer ve böbrek nakli birliktegerekli olabilir.ORPKD’li doğan olguların 10 yıllık sağkalım yüzdesi %50’dir. Ciddi solunumsal problemi olan bebekler hariç tutulur ise tüm çocukların yaşamaları mümkündür.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı nedir?

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKD)400 ile 1000 canlı doğumdan birinde  görülen ve en sık olan kalıtsal böbrek hastalığıdır.Hastalık böbrekte kist oluşumu, kistlerin büyümesi ve böbrek dışı bulguların da olmasıyla karekterizedir.Hastaların çoğu 20-40 yaş arasında tanı alır. Çocukluk çağında ve doğum öncesi bebekte  nadiren  görülür.

Hastalık genetik bir hastalıktır.Otozomal dominant  (baskın) geçiş gösterir. Bu genetik geçişin özelliği olarak, anne veya babadan birinde bu hastalık varsa, çocuğa geçiş riski %50'dir.Hastalığın oluşumunda en az iki genin (PKD1 ve PKD2) sorumlu olduğu düşünülmektedir.Olguların yaklaşık %85-90 'nında sorumlu gen 16. kromozomun kısa kolunda (16p13.3) yerleşmiştir. Bu gen PKD1 (polycystic kidney disease 1) geni olarak isimlendirilir. Geri kalan hastalarda (%10-15) ise bozukluk  4. kromozomun uzun kolunda (4q13-23) olup bu gene PKD2 geni adı verilmiştir. Nadir olarak da bu iki geni de taşımayan polikistik böbrek hastalıklı ailelerin olduğu saptanmıştır.  Bu grup hastada PKD3 geni düşünülmüş, fakat gen henüz saptanamamıştır.

PKD1 geni çok büyük ve kompleks bir yapıya sahiptir ve bu gen polikistin 1 denilen bir protein sentez eder.  Polikistin 1, büyük bir plazma membranı proteinidir ve  görevi tam olarak bilinmemekle birlikte, bazal membran sentezinde ve hücre farklılaşmasında görevi olduğu kabul edilmektedir. polikistin 1'in fetal dönemde yoğun bir şekilde böbrek tubulus epitel hücrelerinde yer aldığı gösterilmiştir. Zamanla miktarının giderek azalması, polikistin 1'in böbrek gelişiminde rolünün olabileceğini düşündürmektedir. Polikistin 1'in yoğun bir şekilde böbrek tubulus epitel hücrelerinde yer aldığı gösterilmiştir. Ayrıca  safra kanallarında, pankreas kanallarında ve serebral damarlarda da gösterilmiştir. Hastalıkta, anormal yapıdaki polikistin 1, kist epitel hücrelerinde aşırı derecede sentez edilmektedir.

PKD2 geninin sentez ettiği proteine ise polikistin 2 adı verilir  ve polikistin 2 de, polikistin 1 gibi, bir plazma membranı proteinidir. Polikistin 2' nin görevi bilinmemektedir. Bu iki farklı proteinin bilinmeyen ortak bir etki sonucu hastalığa yol açtığını düşündürmektedir.Her iki protein birleşerek bir polikistin kompleksi oluşturur. Bu kompleks böbrek tübül epitel hücresinin primer siliya yapısında yer aldığı, işlev ve yapıdaki bozukluklar kistogenezin temelini oluşturduğu belirtilmektedir.

Hem PKD1, hem de PKD2 geninde çok sayıda mutasyon tarif edilmiştir. Bu değişik mutasyonlar, hastalıkta değişik fenotiplere ( klinik görüntülere) yol açabilir. Olguların %8-10 ’unda aile öyküsü olmadan mutasyonlara bağlı hastalık gelişebilmektedir.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında her iki böbrek de değişik büyüklükte, değişik şekillerde, çok sayıda kistler bulunur ve  her iki böbrek normalden büyüktür. Kistlerin içindeki sıvı genellikle berraktır,  açık renktedir ve bazen iltihabi sıvı veya kanama görülebilir. Yapılan araştırmalarda, tüm nefronların sadece %1-2'sinden kistlerin geliştiği anlaşılmıştır ve kistler, nefron boyunca herhangi bir yerden kaynak alıp (proksimal veya distal tubulüsten) gelişebilir. Kistler duktal tubulüslerle bağıntılı değildir. Kist gelişimi intrauterin hayatta başlasa da bulgu vermesi zaman alır.Zamanla büyüyen kistler normal böbrek dokusuna zarar vererek bulgu oluşturur ve sonuçta böbrek yetmezliği oluşturur.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında etkilenen diğer bir organda karaciğerdir.Karaciğerdeki biribiri ile birleşmeyen büyük kistler, biliyer (safra yollarında) küçük hamartomlar (Von-Meyenberg kompleks), karaciğer içi safra kanallarının segmentel (bölgesel) genişlemesi (Caroli hastalğı) ve doğumsal karaciğer fibrozu görülebilir. Karaciğer kistleri çocukluk  cağında nadir, olup yaşla artmaktadır. Böbrek yetersizliği olan olguların %50 sinde karaciğerde kist saptanır. Ayrıcasinir sisteminde anevrizmalar, kardiyovasküler tutulum, pankreatik, dalak, ovaryen kistler ile karakterize böbrek dışı tutulum da görülebilir. Çocukluk çağında bu tutuluşlar nadirdir.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKD) genetik bir hastalık olmasına rağmen genellikle 20-40 yaş arasında tanı alır. Çocukluk döneminde ailesinde bu hastalığı olanlarda, başka bir amaçla çekilen böbrek ultrosonu veya tomografide korteks ve medullada çok sayıda böbreklerde kistlerin saptanması veya yakınması olan çocuklarda istenilene ultrosonografi sonucu bu hastalık düşünülür.Çocukluk döneminde nadiren bulgu verir. En sık başvuru bulguları, poliüri, polidipsi, karın ağrısı, karında şişlik, hematüri, proteinüri, idrar yolu enfeksiyonları ve hipertansiyondur. Olguların %20'sinde böbrek taşı görülür ve kalp kapak bozukluklarının sık olduğu bilinmektedir.Çocukluk çağında nadiren böbrek yetmezliği gelişebilir.Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKD) çocuk olgularının %58 'sinde idrar konsantrasyon bozukluğu saptanır ve bu olgularda poliüri (çok idrara çıkma), polidipsi (çok su içme) görülür. Hipertansiyon %6-15, mikroalbuminüri %36-58, GFR düşüklüğü %12 oranında görülür.Hastalarda kist sayısı ne kadar fazlaysa klinik bulgu o kadar fazla görülür. Kistler ne kadar geniş ise klinik bulgu okadar fazladır. PKD1 mutasyonu olan olgularda 53-55 yaşlarında, PKD2 mutasyonu olan olgularda 69-70 yaşlarında son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) gelişir. Bazı çalışmalarda etkilenmiş olguların %30’unda, 70’li yaşlarda dahi SDBY gelişmediği gösterilmiştir.

Semptomu olmayan otozomal dominant polikistik böbrek hastalıklı çocuklarda tanı böbrek ultrosonu, genetik testleri, aile hikayesi ile konulur. Yenidoğan döneminde başlayan otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı otozomal resesif polikistik böbrek hastalığına benzer.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında tanı ultrasonografi, tomografi veya MR ile böbrekteki kistlerin gösterilmesiyle konulur.Ultrasonografi ile tanının konmasında hastanın yaşı mutlaka dikkate alınmalıdır. Çocuklarda veya çok genç yaşlarda saptanan kist veya kistlerin tanı değerleri önemlidir.  Özellikle yaş ilerledikçe yetişkinlerde basit kistlerin gelişme sıklığı arttığından dolayı, multipl basit kistler, polikistik böbrek hastalığı ile karışabilir.Her zaman iki böbrekte olmasına karşın erken dönemde çocuklarda tek taraflı görülebilir. Yaşamın ilk 10 yılında normal büyüklükteki böbrekte 1-2 kist varlığında tanı koymak çok zordur. Ailesinde hastalık bilinmeyen olguların ebeveynleri ve ebeveynlerin ebeveynlerinin ultroson ile araştırılması gereklidir. Kuşku varsa renal tomografi en küçük kistleri bile saptamada yararlı olabilmektedir. PKD1 genine sahip olgularda ultrosonla 5 yaş altı etkilenmiş çocuklarda %60’ını, 5 yaş sonrası ise %80’ini saptanabilmektedir. PKD2 genine sahip olgularda ultroson ile 15 yaştan önce etkilenmiş çocukların % 50’sini saptayabilmektedir. Her 2 tipte de ultrosonla 30 yaşta US ile etkilenmiş olguların % 100’ü saptanabilmektedir.

Doğum öncesi hastalığı başlamış olgularda ultroson incelemesinde, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında da kistler olmaksızın hiperekojen büyümüş böbrekler görüleceğinen  resesif formdan genellikle ayırt edilemez. Tanının doğrulanması için ilk adım ebeveynlerin ultroson ile araştırılması, eğer ebeveynler 30 yaş altında ise ebeveynlerin ebeveynleri araştırılmalıdır. (30 yaş altında hastalığı olan olguların %4-5 'inde kist görülmez.)

ADPKD' de  ultrasonografi tanı kriterleri olarak aşağıdaki kriterler  kullanılmaktadır: 15-39 yaşları arasında bir hastada, bir veya iki böbrekte 3 veya daha fazla kistin görülmesi ile otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı tanısı koydurur. Hastanın yaşı 30 ile 59 arasında ise, her iki böbrekte birden, en azından ikişer kistin görülmesi ile tanı konur. Altmış yaşın üzerindeki hastalarda ise her iki böbrekte birden, en azından dörder kistin görülmesi gereklidir. 15 yaş altında otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı için ultroson tanı kriteri yoktur. Genç çocuklarda unutulmaması gereken isole böbrek kistinin nadir görüldüğüdür.

Çocukluk çağı otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında çocuklarda karaçiğerde kist görülme konusunda araştırma yoktur.15-25 yaş arasında ki olguların %55'inde karaçiğerde de kist görülür. Mitral valv prolapsusu %15 olguda görülür. İntrakranial (beyin içi) anevrizma çok nadir vakada saptanır.

Çocukluk çağında otozomal dominant polikistik böbrek hastalığını otozomal resesif polikistik böbrek hastalığından ayırmak gerekir. Aile hikayesi negatif olan bir bebekte veya çocukta ultrasonografik tetkikte bilateral büyümüş ve ekojenitesi artmış böbreklerin görülmesi ön planda otozomal resesif polikistik böbrek hastalığını düşündürür. Kistlerin görülmesi ise otozomal dominant polikistik böbrek hastalığına uyar.  Yine de ultrasonografi bulgularına dayanarak her zaman ayırım söz konusu olmayabilir. Ayrıca, her iki hastalığın da bebeklik, çocukluk ve erişkin yaşlarda belirti verebileceği bilindiğinden, ortaya çıkış yaşı kesin bir kriter değildir. Her iki hastalığın ayrılmasında çok yardımcı olabilecek bir çözüm, anne ve babanın ultrasonografik tetkikidir. Eğer anne ve baba 30 yaşın üzerinde olup, normal ultrasonografi bulguları gösteriyorlarsa, çocukta büyük olasılıkla otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı söz konusudur.Pediyatrik populasyonda ADPKD, ARPKD kadar sık görülmektedir.

Genetik tanı yöntemleri sınırlı durumlar dışında gerekli değildir.Gen bağlantı analizi yöntemi, pahalı olması ve aileden 2 ayrı kişiye daha ihtiyaç duyulması nedeniyle otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı tanısında kullanılmazAilesinde öyküsü bulunan, ultrosonla kistleri görülmeyen 40 yaş altı canlı verici adaylarında, çok erken başlangıçlı ve aile içinde yüksek tekrar özelliği gösteren hastalarda tanıda genetik çalışma yapılabilir.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı çocukta tek veya iki böbrekte çok sayıda kistler ile (böbrekler normal büyüklükte veyahafif büyüklük artmış olabilir) ailede de hastalık varsa kolaylıkta tanı konulur. %8-10 olguda ailelerinde hastalık yoktur, olgularda yeni mutasyona bağlı hastalık gelişmiştir. Bu durumda çocuklarda tanı koymak zor olabilir. Unutulmamalı ki çocuklarda basit böbrek kistleri son derece nadirdir. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı tanısı için genetik test tanı için kullanılabilir.

Böbrek biyopsisi otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı ile otozomal dominant polikistik böbrek hastalığını ayırt edebilir. Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında isole fusiform kortikal toplayıcı tubülüs kistleri saptanır. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında ise kistler nefron boyunca herhangi bir yerden kaynak alıp (proksimal veya distal tubulüsten) gelişebilir ve heterojen kistler vardır. Kistler duktal tubulüslerle bağıntılı değildir. Ayrıca otozomal resesif polikistik böbrek hastalığında karaciğer biyosisinde karekteristik bilier disgenezi saptanır.

Hastalıkta tedavi hipertansiyon kontrol alınması, proteinürinin azaltılması, aneminin düzeltilmesi ve enfeksiyonların tedavisidir. Böbrek yetmezliği geliştiğinde de böbrek nakli veya diyaliz planlanır.

Nefronofitisis-medüller kistik böbrek hastalık kompleksi nedir?

Nefronofitisis ve medüller kistik hastalık anatomik ve klinik olarak benzer hastalıklar olmasına karşın farklı bir geçiş yolu ve farklı klinik başlangıcı olan hastalıklardır. Günümüzde pek çok araştırmacı nefronofitizis ve Medüller kistik hastalığı birbiri ile ilişkili bulduğu için nefronofitizis-Medüller kistik hastalık kompleksi olarak da kabul etmektedir.

Nefronofitisis - medüller kistik hastalık kompleksi (MKH)genetiksel geçiş gösteren, kortikomedüller bileşke veya derin medüllada distal kıvrımlı tüp veya kol­lektör tübüllerden kaynaklanan küçük kistler ve tübülointerstisyel hasarla birlikte, son dönem böbrek hastalığına ilerleyen hastalıklardır.Otozomal resesif geçiş gösteren Juvenil nefronofitizi, sık görülen ve çocuklarda gelişen böbrek yetmezliğinin yaklaşık %10-20 sinden sorumlu olan bir hastalıktır. Medüller kistik böbrek hastalığı (MKBH) ise nadir görülen, otozomal dominant geçiş gösteren, Juvenil nefronofitizi gibi çocukluk döneminde değil daha ileri yaşlarda böbrek yetersizliğine yol açan bir hastalıktır.

Nefronofitisis(NPHP)  50000 canlı doğumda  1 görüldüğü belirtilen  oldukça nadir bir hastalıktır. Otozomal resesif geçiş gösterir.NPHP kliniğiyle ilişkili 13 resesif gen tespitedilmiştir (NPHP1-13). Başlangıç yaşına göre infantil, jüvenil ve adolesan olmak üzere üç farklı klinik tipi tanımlanmıştır.

Jüvenil NPHP en sık görülen klinik şekildir.NPH 1 Tip 1 olarak da isimlendirilir. Bu hastalığın geni (NPH1 geni), 2. kromozomun uzun kolu üzerindedir (2q12.3). Bu genin kodladığı proteine Nefrosistin-1 adı verilmiştir. Bu protein hücre hücre ve hücre matriks sinyalizasyonunda görev alır.  Atrıca diğer nefrosistinler (nephrocystin-2/inversin, nephrocystin-3, nephrocystin-4) ile etkileşir.Jüvenil NPHP %80 hastada 4-6 yaş arası başlangıç gösterir.  böbreklerin konsantrasyon yeteneğinin bozulması ilk bulgudur. Poliüri, polidipsi, üriner konsantrasyon yeteneğinde azalma ve sekonder enürezis en sık başlangıç bulgularıdır. Çok belirgin anemi ve gelişme geriliğine(daha ileri yaşlarda başlar)neden olur. Tipik olarak ödem, hematüri, İYE yoktur. Hipertansiyon nadirdir. Sıvı-elektrolit dengesizliğine bağlı ani ölüm görülebilir. Çocuk ve genç erişkindeson dönem böbrek yetmezliğinin (SDBY)nedenidir. SDBY ortalama 13 yaşta (7-25)gelişir.

Juvenil Nefronofitisis(NPHP) olguların %10-20'sinde böbrek dışı bulgular vardır:  Joubert sendromu (serebellar vermis aplazisi ve ataksi, multipl organ tutulumu, KC’de fibrozis, koni şeklinde epifizler ve iskelet bozuklukları, optik sinir kolobomu veya retinal dejenerasyon, fizikomotor geriliğin değişik semptomları, polidaktili );  Senior-Loken sendromu (retinal dejenerasyon), Cogan sendromu (okülomotor apraksi); ve hastalığın en ağır formlarından biri olan ve ölümcül seyreden Meckel-Gruber sendromu (oksipital ensefalosel, polidaktili, büyümüş displastik böbrekler); karaciğer fibrozisi, kardiyak defekler ve situs inversus;iskelet defekleri. 

İnfantil NPHP,NPH 1 Tip 2 olarak da isimlendirilir. Bu genin kodladığı proteine Nefrosistin-2/inversinadı verilmiştir.Prenatal, perinatal veya infantil başlangıç gösterebilir. NPH’nin diğer formlarından ayırmak zordur. Son dönem böbrek yetmezliği doğumla ilk 3 yaş içersinde gelişir.

Adolesan tipNPHP,NPH 1 Tip 3 olarak da isimlendirilir. NPH1’den klinik ve histolojikfarkı yoktur.  SDBY’ne ulaşma ortalama yaşı 19'dur.

NPHP’de tipik ultroson bulgusu, böbreklerin normalveya küçülmüş olması, kortiko-medüller bileşke ayırımının kaybı, böbreklerde ekojenite artımı ve kortikomedüller bölgede kist oluşumudur.

Nefronofitisis(NPHP)  seyri başlangıç yaşı ve eşlik eden böbrek dışı bulgulara bağlıdır. Nefronofitisis(NPHP)   kesin tedavisi yoktur, destekleyici tedavi yapılır ve böbrek nakli sonrası tekrarlamaz.

Medüller kistik böbrek hastalığı (MKBH) Nefronofitisis(NPHP)'den bazı özellikleri ile ayrı bir hastalıktır. Otozomal dominant kalıtımla geçiş gösterir.Çocuklarda çok nadirdir, ortalama başlangıç yaşı 28' dir  ve genellikle hayatın geç dönemlerinde ortaya çıkar. Son dönem böbrek yetmezliği tipik olarak hayatın 30-50 yaşlarında ortaya çıkar. Hiperürisemi ve Gut gibi ekstrarenal organ tutulumu gösterebilir.Böbrek dışı başka bir bulgu yoktur.Hastalık ile ilgili mutasyonların bulunduğu MCKD1 geni kromozom 1q21, MCKD2 geni kromozom 16p12’de (UMOD) gösterilmiştir.Hastalığın seyrinde ilk dönemlerde böbrekler normal boyutlarda olabilirler. Hastalıkta belirgin bulgu, 1 mm ile 1 cm arasında değişen, kortikomedüller sınırında ve/veya medullada bulunan değişik boyutlarda kistlerin varlığıdır. Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleme 5 mm’ye kadar küçük kistleri belirlemede en hassas yöntemdir. Ancak küçük kistler ultrasonografi ile görülmezken BT ile görülebilir.  Ultrasonografi güvenilir ve noninvaziv bir yöntemdir.

Kortikal mikrokistik hastalık ( familyal hypoplastik glomerülokistik hastalık) nedir?

Kortikal mikrokistik hastalık ( familyal hypoplastik glomerülokistik hastalık) Bowman boşluğunun ve proksimal kıvrımlı tubulusun kistik dilatasyonu sonucu, böbrek kapsülünün hemen altındaki korteks glomerüllerinde oluşan kistlerle karekterize, tubulusların etkilenmediği bir hastalıktır. bebeklik ve çocukluk çağında, ailesel veya sporadik görülür. Ailesel olgular otosomal dominant kalıtım özelliği gösterir.Hastalıkta renal ve ekstrarenal anomaliler de bildirilmektedir.

Sporadik ve ailevi olgular bildirilmiştir. Ailevi olgularda otozomal dominant geçiş olduğu düşünülmektedir. Bildirilen olguların çoğu bebeklerde ve çocuklardadır.

Konjenital nefrozis nedir?

İlk 3 ayda proteinüri ve ödem kliniği gösteren, proksimal tubulusların dilatasyonu sonucu mikroskopik düzeyde glomerülde kistlerle karekterize bir hastalıktır. Böbrekler büyük ve kortikomedüller ayrımı kaybolmuştur.Olgular böbrek yetmezliğine gider ve diyaliz ve de böbrek nakli gerekir.

Sistemik hastalıklarla birlikte olan kistik hastalıklar  (Multipl malformasyonlarla birlikte olan kistik hastalıklar) nelerdir?

Von Hippel-Lindau (VHL) hastalığı,Tüberoz Sklerozis, Meckel sendromu, Jeune (asifiktik torasik distrofi) sendromu, Zelweger (serebrohepatorenal) sendromu böbreklerde kistlerle seyreden hastalıklardır.

Von Hippel-Lindau (VHL) hastalığı: Otozomal dominant geçişlidir. Sorumlu gen (VHL geni) 3. kromozomun kısa kolundadır (3p25-26). . VHL proteini, bir tümör baskılayıcı proteindir.  Serebeller ve retinal hemanjioblastoma, renal kistler(%76 olguda), panreatik ve epididimal kistler, renal karsinoma (%50 olguda), epididimal kistiadenoma ve feokromositoma ile karekterize bir hastalıktır. Böbrek kistleri asemptomatik, bilateral ve çok sayıdadır. Kistler otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ile karışabilir.

Tüberoz Sklerozis:Otozomal dominant veya sporadik görülür.Mental retardasyon, epilepsi, adenoma sebase ile karekterizedir. %50 olguda böbrek kistleri ve anjiomyolipomlar vardır. 40 yaşından sonra olgularda böbrek yetmezliği gelişir. %2 olguda renal karsinoma gelişebilir.

Meckel sendromu: Otozomal dominant geçişlidir. Mikrosefali, polidaktili, posterior ensefalosel ve böbrek kistleri ile karekterizedir. Genellikle böbrekler  nonfonksiyoneldir.

Jeune (asifiktik torasik distrofi) sendromu: Otozomal dominant geçişlidir. Böbreklerde diffüz kistik displazi ile torasik kondrodisplazi bulguları vardır.

Zelweger (serebrohepatorenal) sendromu: Otozomal dominant geçişlidir. Hipotoni, çıkıntılı alın, hepotomegali, böbrekte glomerüler ve kortikal kistler vardır. Böbrek fonksiyonları bozulmuştur.